Disahkan oleh:
INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
005/SPO/MED-KQ/XI/20
MEDICAL CE NT ER 24
SPO No. Revisi 01
Tanggal Terbit : 05 November [Link] Hastuti, MARS
KLINIK PRATAMA
2024 Kepala Klinik
QIRANI Halaman : 1/1
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah bagi petugas dalam memberikan
informed
consent.
3. Kebijakan Keputusan kepala klinik No: 005/SK/PJ/KQ/XI/2024 Tentang kebijakan
Pelayanan Pasien
4. Referensi 1. UU No 17 tahun 2023 Tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 002/SK/KK/IML/XI/2024 Tentang Standar
Akreditasi Klinik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
[Link] identifikasi masalah kesehatan yang dihadapi pasien;
[Link] kepada pasien/keluarga mengenai rencana tindakan yang
akan dilakukan dan kemungkinan efek samping/risiko yang mungkin
terjadi akibat tindakan yang dilakukan;
[Link] meminta tanda tangan persetujuan tindakan setelah pasien
dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan;
[Link] berhak menandatangani surat persetujuan adalah :
1) Pasien itu sendiri dengan usia ≥ 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh
5. Prosedur 2) Istri/suami
3) Orang tua/wali
4) Keluarga terdekat
[Link] pasien yang usianya kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan
orang tua/wali / keluarga terdekat (penanggung jawab);
[Link] ≤ 18 tahun atau belum menikah dan tidak punya wali atau wali
berhalangan, persetujuan dinerikan pada keluarga atau induk semang
yang bertanggung jawab pada pasien
[Link] dan saksi menandatangani lembar informed consent; dan
Petugas mendokumentasikan informed consent dan rekam medis.
[Link] dan saksi menandatangani lembar informed consent; dan Petugas
mendokumentasikan informed consent dan rekam medis.
6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Unit Pendaftaran
Unit Tindakan
8. Dokumen Formulir Informed Consent
Terkait
9. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan 1 Klinik Utama Qirani Klinik Pratama 15 April 2024
Qirani