SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Badan Usaha : KOPERASI KONSUMEN KSU MITRA ABADI
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 3003220024101
Nama Penanggung Jawab : SUMAHWAN
Jabatan : KETYA
Alamat : Jl. Pondok Nongko , Desa/Kelurahan Dadapan, Kec. Kabat,
Kab. Banyuwangi, Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : 08123462873
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
PERUM. MUTIARA HIJAU BLOK E
Unit Simpan Pinjam Koperasi Primer (USP
1 64142 NO.51
Koperasi Primer)
Jawa Timur Banyuwangi Karangrejo
Unit Simpan Pinjam Koperasi Primer (USP Dusun Krajan RT.004 RW.001
2 64142
Koperasi Primer) Jawa Timur Srono Kebaman
Unit Simpan Pinjam Koperasi Primer (USP Jl. Pondok Nongko
3 64142
Koperasi Primer) Jawa Timur Kabat Dadapan
Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Banyuwangi, 13 Agustus 2024
Penanggung Jawab,
ttd.
(SUMAHWAN)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.