Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : HARIS KURNIAWAN, [Link] NIP.19900608 202012 1 007
2. Tempat / tgl. Lahir : Sumbawa, 8 Juni 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/A
Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan Strukturil / : Guru IPS / Guru Ahli Pertama
Jenis kepegawaian
8. Badan Instansi, Dep/Lemb : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sumbawa
9. Masa Kerja golongan 4 tahun 0 bulan masa kerja tambahan 0 tahun 0 bulan masa kerja
seluruhnya 4 tahun 0 bulan
10. Digaji menurut PP No. 05 Tahun 2024 dengan gaji pokok Rp. 2.964.000-
mulai tanggal 01 Desember 2024
11. Alamat / tempat tinggal Rt.004 Rw.002 Dusun Ai Puntuk Desa Serading Kecamatan Moyo
Hilir
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.........................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.............................................................. sebulan
c. Kawin sah dengan Riza Agustin
Pekerjaa Penghasilan
Tanggal keterangan
Nama Istri/Suami n sebulan
No.
Tanggungan Kelahiran
Perkawinan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
Riza Agustin 21-08-1991 24-05-2016 Ibu - Tertanggung
Rumah
Tangga
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan dan tidak masuk daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sumbawa, 31 Desember 2024
MENGETAHUI Yang menerangkan
Kepala SMP Negeri 5 Satu Atap Moyo Hulu
RUSDIANTO, [Link] HARIS KURNIAWAN, [Link]
NIP. 19820727 200801 1 008 NIP. 19900608 202012 1 007
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji
Status 1. diangkat menurut
Anak Tidak mendapat : Tanggal a. Putusan
Belum/ pengadilan
No. (ak) Tanggal Bersekolah 1. Beasiswa/ meninggalnya/
Nama pernah Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum
urut (at) lahir Kuliah pada darma siswa diceraikannya adopsi bagi
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah / Ibu keturanan
(I) tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Zakir Malik ak 08-04-2017 Belum SD - Haris Kurniawan Riza Agustin - -
Belum - - Haris Kurniawan Riza Agustin - -
Daratul Jannah ak 19-05-2019
2.
AK
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
Anak Tidak mendapat :
Belum/
No. (ak) Bersekolah 1. Beasiswa/darma Bekerja atau
Nama Tanggal lahir pernah Keterangan
urut (at) Kuliah pada siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
(II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - - -
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan