PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SIMPURUSIANG NO. 27 BALIASE,KEC. MASAMBA
KAB. LUWU UTARA - ID, KODE POS : 92961
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)

KABUPATEN/KOTA : LUWU UTARA (22)
KECAMATAN : BAEBUNTA (11)
DESA/KELURAHAN : BAEBUNTA (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/7322/08032025/0002
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7322110102300012
2. Nama Kepala Keluarga : SINAR
3. Alamat : DUSUN BALOLI RT. 019 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BAEBUNTA (2004) c. Kab/Kota : LUWU UTARA (22)
b .Kecamatan : BAEBUNTA (11) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 7322110105920001
5. Nama Lengkap : SINAR

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah :-
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ASIKI (2004) c. Kab/Kota : BOVEN DIGOEL
(02)
b. Kecamatan : JAIR (05) d. Provinsi : PAPUA SELATAN
(93)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL.
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7322110105920001 SINAR 01-05-1992 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

LUWU UTARA, 08 MARET 2025

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SINAR MUHAMMAD KASRUM

NIK. 7322110105920001 NIP. 1965091919960310002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN