SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Helpi S. Pd NIPPPK .
199405102024212042
2. Tempat / Tanggal Lahir :
Seikijang, 10 Mei 1994
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat / Golongan IX:
7. Status Kepegawaian : ASN PPPK
8. Jabatan Strukturil/Fungsional : Ahli Pertama/Guru Prakarya
9. Jenis Kepegawaian : PPPK Daerah
10. Pada Instansi, Dept / Lemb. : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
[Link] Kerja Golongan : 00 Th 00 Bln Masa Kerja tambahan:00 Th 00 Bln Masa Kerja
Seluruhnya : 00 Th 00 Bln
12. Digaji menurut : PP Nomor 11 Tahun 2024 DENGAN Gaji Pokok Rp. 3.203.600,-
13. Alamat / Tempat Tinggal : Seikijang, Desa Cipang Kiri Hulu Kecatatan Rokan IV Koto
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun / janda Rp. sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama istri/
Tanggal
suami Penghasilan
N
Perkawina Pekerjaan Ket
o Tanggungan Kelahiran sebulan
n
(umur)
22 April
1. ARFI 11 April 1993 2019 Wiraswasta Rp. 800.000
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :
I. Anak Kandung (ak),Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
[Link] Kandung (ak),Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya, (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji).
Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seterus nya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui, Rokan IV Koto, 31 Juli 2024
Kepala Sekolah
Yang menerangkan
SRI GUSNI M. Pd HELPI S. Pd
NIP. 197407282003122003 NIPPPK. 199405102024212042
DAFTAR ANAK- ANAK
[Link] Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tangungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
[Link] menurut
Status putusan
Tidak mendapat
Anak Belum Tanggal a. Putusan
No. Bersekolah 1. Beasiswa/
Nama (ak) Tanggal Lahir pernah meninggalnya Pengadilan
Urut Kuliah pada Darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu
(aa) kawin diceraikannya Negeri
2. Ikatan Dinas
1) Ayah / Ibu b. Hukum Adopsi
bagi keturunan
tionghoa
1 Muhammad Sadam ak 11- 12-2020 Arfi
Helpi
Attariq
II. Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tangungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Tidak mendapat
Anak Belum 1. Beasiswa/
No. Bersekolah
Nama (ak) Tanggal Lahir pernah Darmasiswa Bekerja atau tidak Bekerja keterangan
Urut Kuliah pada
(aa) kawin 2. Ikatan Dinas
1)
1. Supaya dilampirkan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi bila anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.