Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : NOVI ARIANI, [Link] NI PPPK. 19871111 202221 2 026
2. Tempat / tgl. Lahir : Lab Sangoro, 11 November 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : IX
Status kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Strukturil / : Guru Ahli Pertama/Guru Kelas
Jenis kepegawaian
8. Badan Instansi, Dep/Lemb : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sumbawa
9. Masa Kerja golongan 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan 03 tahun 00 bulan masa kerja
seluruhnya 03 tahun 00 bulan
10. Digaji menurut PP No. 11 Tahun 2024 dengan gaji pokok Rp. 3.304.400,-
mulai tanggal 01 Maret 2024
11. Alamat / tempat tinggal Rt.003 Rw.002 Dusun Sangor A Desa Labuhan Sangoro Kecamatan
Maronge.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.........................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.............................................................. sebulan
c. Kawin sah dengan Nasruddin
Penghasilan
Tanggal Pekerjaan keterangan
Nama Istri/Suami sebulan
No.
Tanggungan Kelahiran
Perkawinan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
Nasruddin 05-06-1987 10-03-2006 Nelayan 1.000.000 Tertanggung
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan dan tidak masuk daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Labuhan Sangoro, 31 Desember 2024
MENGETAHUI Yang menerangkan
Kepala SD Negeri Labuhan Sangoro
HUSNI, [Link] NOVI ARIANI, [Link]
Nip. 19820421 200604 1 011 NI PPPK. 19871111 202221 2 026
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar
gaji
Status 1. diangkat menurut
Anak Tidak mendapat : Tanggal a. Putusan
Belum/ pengadilan
No. (ak) Tanggal Bersekolah 1. Beasiswa/ meninggalnya/
Nama pernah Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum
urut (at) lahir Kuliah pada darma siswa diceraikannya adopsi bagi
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah / Ibu keturanan
(I) tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Kharisma Al Vina Andalicka Ak 26-04-2007 Belum SMA - Nasruddin Novi Ariani, - -
[Link]
-
Al Nisaa Athiyya Maghfirah Ak 22-04-2011 Belum Nasruddin Novi Ariani, -
2. SMP -
[Link]
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
Anak Tidak mendapat :
Belum/
No. (ak) Bersekolah 1. Beasiswa/darma Bekerja atau
Nama Tanggal lahir pernah Keterangan
urut (at) Kuliah pada siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
(II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan