MAKALAH PELAYANAN KEFARMASIAN

MEDICATION ERROR

Disusun oleh :

Ahmad Senjaya 11060495 Khairunnisya 11060470

61 45
Andreas Josef 11060466 Lulu Aryani 11060470
Ridwan 60 83
Ayu Lestari 11060467 Mega 11060471
36 Purnamasari 84
Desy Indriwinarni 11060467 Mutiara Djayanis 11061246
80 Tia 75
Diana Yusnita 11061246 Nurlitasari 11060472
43 40
Dina Widyastuti 11060468 Sanny susanti 11060473
62 54
Hardiani 11060469 Vivid Maretha 11061247
Rahmania 44 12
Irma Aprinita 11060470 Windu Prayogo 11060474
00 42
Yunita Haryati 11060475
24

PROGRAM PROFESI APOTEKER

DEPARTEMEN FARMASI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas
limpahan rahmat dan kasih sayangNya, penyusun dapat menyelesaikan makalah ini.
Penyusunan makalah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Pelayanan Kefarmasian Program Profesi Apoteker . Makalah ini berisi tentang penjelasan
medication error beserta contoh kasus-kasus yang terjadi dalam bidang pelayanan
kefarmasian.

Penuyusun menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak ,
sangatlah sulit untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu, penulis mengucapkan
terima kasih kepada teman-teman serta Ibu Alvina.

Akhir kata, penyusun berharap Tuhan Yang Maha Kuasa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga makalah ini membawa manfaat
bagi pengembangan ilmu.

Penyusun

2011

2
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ........................................................................................................ 1

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 3

BAB 1 PENDAHULUAN ............................... .......................... .......................... ... 4

BAB 2 PEMBAHASAN .................................................................................................. 6

2.1 Definisi......................................................................................................................... 6

2.2 Klasifikasi .................................................................................................................... 7

2.3 Faktor Penyebab............................................................................... ................. 14

2.4 Pencegahan Medication Error ............................. .......................... .................... 18

2.5 Pengelolaan Kesalahan Obat........................... .......................... ......................... 24

2.6 Kasus Medication Error ............................. .......................... .......................... ... 26

BAB 3 PENUTUP ............................ .......................... .......................... ................. 31

DAFTAR PUSTAKA ............................ .......................... .......................... ............ 32

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

Medication error merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien rawat
inap. Secara umum Medication error didefinisikan sebagai peresepan, pemberian dan
administrasi obat yang salah, yang menyebabkan konsekuensi tertentu atau tidak.
Sebuah studi medication error pada pasien pediatric menunjukkan 5,7% medication
errors 10778 kasus berasal dari pemesanan obat. Studi lain menyebutkan bahwa
lokasi yangbpalin banyak terjadi kesalahan pada pediatric adalah NICU (Neonatal
Intensive Care Unit), unit pelayanan umum, unit pediatrik dan pasien rawat inap.
Sebagian besar kesalahan terkait dengan administrasi obat terutama penggunaan
dosis obat yang kurang tepat.
Medication error dapat menyebabkan efek samping yang membahayakanyang
potensial memicu resiko fatal dari penyakit. Suatu sistem praktik pengobatan yang
aman perlu dikembangkan dan dipelihara untuk memastikan bahwa pasien menerima
pelayanan dan proteksi sebaik mungkin. Hal ini dikarenakan semakin bervariasinya
obat-obatan dan meningkatnya jumlah dan jenis obat yang ditulis per pasien saat ini.
Tanggung jawab seorang apoteker dan perawat dalam dispensing dan
pemberian obat menjadi semakin berat akibat ketersediaan obat tertentu yang lebih
banyak untuk suatu penyakit, waktu kadaluarsa obat yang semakin cepat, dan
banyaknya jenis obat-obat baru yang tertulis pada resep. Penggunaan obat yang
semakin meningkat dapat meningkatkan bahaya terjadinya kesalahan pengobatan.
Masalah ini semakin serius karena kesalahan pengobatan merupakan pemicu
terjadinya kecelakaan dalam rumah sakit, sehingga perlu dicari upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya kesalahan-kesalahan pengobatan tersebut.
Kesalahan pengobatan dapat terjadi pada masing-masing proses dari
peresepan, mulai dari penulisan resep, pembacaan resep oleh apoteker, penyerahan
obat sampai penggunaan obat oleh pasien, kesalahan yang terjadi di salah satu
komponen dapat secara berantai menimbulkan kesalahan lain di komponen-

4
komponen selanjutnya. Sebuah studi di Yogyakarta (2010) terhadap sebuah rumah
sakit swasta menunjukkan bahwa dari 229 resep , ditemukan 226 resep medication
error. Dari 226 medication errors, 99.12% merupakan kesalahan peresepan, 3.02%
merupakan kesalahan farmasetik dan 3.66% merupakan kesalahan penyerahan.
Sebagian besar kesalahan peresepan merupakan akibat dari resep yang tidak lengkap.
Dokter melakukan kesalahan terbanyak yakni 99.12%. kesalahan farmasetik meliputi
overdosis atau dosis rendah yang inadekuat. Penyerahan obat meliputi preparasi obat
yang tidak tepat dan pemberian informasi yang tidak lengkap.

Monitoring keamanan dan efikasi obat secara adekuat dapat mencegah

terjadinya efek samping. Di Rumah Sakit, pemberian informasi dan kontrol
administrasi obat merupakan tantangan yang berat. Selain itu, pada pasien rawat
jalan, kontrol penggunaan obat dan keparahan efek samping juga belum dimonitor
dengan baik. Interaksi obat dengan obat, makanan, dan bahan kimia dapat
mempengaruhi terapeutik pasien.

Misi apoteker adalah untuk membantu memastikan bahwa pasien

mendapatkan penggunaan obat yang terbaik dan rasional. Apoteker harus
mempelopori, bekerja sama dan disiplin dalam mencegah, mendeteksi dan mengatasi
masalah yang berkaitan dengan obat yang dapat mengakibatkan kerugian pada
pasien. Adanya faktor risiko dan riwayat penggunaan obat sebelumnya yang
mungkin dapat berinteraksi perlu dipantau untuk meminimalkan risiko. Apoteker
harus bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain untuk memastikan bahwa obat yang
digunakan aman. Hal-hal tersebut dilakukan agar dampak negatif dari medication
error seperti pemborosan dari segi ekonomi dan menurunnya mutu pelayanan
pengobatan (meningkatnya efek samping dan kegagalan pengobatan) dapat
diminimalkan

5
 Bab 2
Pembahasan

2.1. Definisi
Error didefinisikan sebagai kegagalan dari sesuatu yang telah direncanakan
untuk diselesaikan sesuai dengan tujuan (kesalahan pada pelaksanaan) atau kesalahan
pada perencanaan untuk mencapai tujuan (kesalahan pada perencanaan). Suatu error
mungkin terjadi karena hasil dari kelalaian (The Institute of Medicine, 2004).
Sedangkan kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan sebagai setiap
kesalahan (error) yang terjadi dalam proses hingga penggunaan dalam pngobatan.
Kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan secara luas sebagai kesalahan
dalam meresepkan, pembuatan, dan memberikan obat, tanpa tergantung dengan di
mana kesalahan ini menyebabkan konsekuensi yang merugikan atau tidak. Definisi
yang terbaru dari kesalahan pengobatan adalah kegagalan dalam proses pengobatan
yang menyebabkan atau berpotensi membahayaan pasien, kesalahan pengobatan
dapat terjadi pada setiap langkah pengobatan yang menggunakan proses, dan
mungkin atau tidak dapat menyebabkan ADE atau Adverse Drug Event
(William,2007).
Selain itu, kesalahan pengobatan (medication error) dapat didefinisikan
sebagai semua kejadian yang dapat menyebabkan pengobatan tidak sesuai atau yang
dapat mencelakakan pasien dimana prosedur pengobatan tersebut masih berada di
bawah kontrol praktisi kesehatan (Fowler, 2009). Dimana definisi tersebut mirip
dengan definisi dari National Coordinating Council for Medication error Reporting
and Prevention (NCCMERP). NCCMERP mendefinisikan kesalahan pengobatan
sebagai “Suatu kejadian yang dapat dicegah yang menyebabkan penggunaan obat
yang tidak sesuai atau membahayakan pasien di mana pengobatan tersebut dikontrol
oleh tenaga medis profesional, pasien, atau konsumen, yang berhubungan dengan
praktis profesional, produk kesehatan, prosedur, sistem termasuk prescribing; order
communication; product labeling; packaging; compounding; dispensing;
distribution; administration; education; monitoring; dan penggunaan."

6
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication
safety

• Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan medication error

• Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan
• Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan insiden yang
sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis
3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk menggalakkan praktek pengobatan
yang aman
• Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan medication safety
dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada
4. Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan medication safety
• Komite Keselamatan Pasien RS
• Dan komite terkait lainnya
5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat
6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan Keselamatan Pasien yang ada

Peran apoteker dalam mewujudkan keselamatan pasien meliputi dua aspek

yaitu aspek manajemen dan aspek klinik.

1. Aspek manajemen meliputi pemilihan perbekalan farmasi, pengadaan,

penerimaan, penyimpanan dan distribusi, alur pelayanan, sistem pengendalian
(misalnya memanfaatkan IT).
2. Aspek klinik meliputi skrining permintaan obat (resep atau bebas), penyiapan
obat dan obat khusus, penyerahan dan pemberian informasi obat, konseling,
monitoring dan evaluasi.

Kegiatan farmasi klinik sangat diperlukan terutama pada pasien yang

menerima pengobatan dengan risiko tinggi. Keterlibatan apoteker dalam tim
pelayanan kesehatan perlu didukung mengingat keberadaannya melalui kegiatan
farmasi klinik terbukti memiliki konstribusi besar dalam menurunkan
insiden/kesalahan.

19
 Apoteker harus berperan di semua tahapan proses yang meliputi :
1. Pemilihan
Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko insiden/error dapat diturunkan
dengan pengendalian jumlah item obat dan penggunaan obat-obat sesuai
formularium.

2. Pengadaan
Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang aman, efektif, dan sesuai
peraturan yang berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi.

3. Penyimpanan
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk menurunkan
kesalahan pengambilan obat dan menjamin mutu obat:
• Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip ( look-alike, sound-alike
medication names) secara terpisah.

• Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang dapat

menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan, simpan di tempat
khusus. Misalnya :
- cairan elektrolit pekat seperti KCl injeksi, heparin, warfarin, insulin,
kemoterapi, narkotik opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik,
dan agonis adrenergik.
- kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur dengan obat lain secara
alfabetis, tetapi tempatkan secara terpisah
• Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan.

4. Skrining Resep
Apoteker dapat berperan nyata dalam pencegahan terjadinya medication error
melalui kolaborasi dengan dokter dan pasien.
• Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas, misalnya nama dan nomor
rekam medik/ nomor resep,

20
 • Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep
dokter. Untuk mengklarifikasi ketidaktepatan atau ketidakjelasan resep,
singkatan, hubungi dokter penulis resep.
• Dapatkan informasi mengenai pasien sebagai petunjuk penting dalam
pengambilan keputusan pemberian obat, seperti :
- Data demografi (umur, berat badan, jenis kelamin) dan data klinis (alergi,
diagnosis dan hamil/menyusui). Contohnya, Apoteker perlu mengetahui
tinggi dan berat badan pasien yang menerima obat-obat dengan indeks terapi
sempit untuk keperluan perhitungan dosis.
- Hasil pemeriksaan pasien (fungsi organ, hasil laboratorium, tanda-tanda vital
dan parameter lainnya). Contohnya, Apoteker harus mengetahui data
laboratorium yang penting, terutama untuk obat-obat yang memerlukan
penyesuaian dosis dosis (seperti pada penurunan fungsi ginjal).
• Apoteker harus membuat riwayat/catatan pengobatan pasien.
• Strategi lain untuk mencegah kesalahan obat dapat dilakukan dengan
penggunaan otomatisasi (automatic stop order), sistem komputerisasi (e-
prescribing) dan pencatatan pengobatan pasien seperti sudah disebutkan diatas.
• Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan emergensi
dan itupun harus dilakukan konfirmasi ulang untuk memastikan obat yang
diminta benar, dengan mengeja nama obat serta memastikan dosisnya.
Informasi obat yang penting harus diberikan kepada petugas yang
meminta/menerima obat tersebut. Petugas yang menerima permintaan harus
menulis dengan jelas instruksi lisan setelah mendapat konfirmasi.

5. Dispensing
• Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan SOP.
• Pemberian etiket yang tepat. Etiket harus dibaca minimum tiga kali : pada saat
pengambilan obat dari rak, pada saat mengambil obat dari wadah, pada saat
mengembalikan obat ke rak.
• Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.

21
 • Tepat obat
• Tepat dosis
• Tepat label obat (aturan pakai)
• Tepat rute pemberian

8. Monitoring dan Evaluasi

Apoteker harus melakukan monitoring dan evaluasi untuk mengetahui efek terapi,
mewaspadai efek samping obat, memastikan kepatuhan pasien. Hasil monitoring
dan evaluasi didokumentasikan dan ditindaklanjuti dengan melakukan perbaikan
dan mencegah pengulangan kesalahan.

Seluruh personal yang ada di tempat pelayanan kefarmasian harus terlibat

didalam program keselamatan pasien khususnya medication safety dan harus secara
terus menerus mengidentifikasi masalah dan mengimplementasikan strategi untuk
meningkatkan keselamatan pasien. Faktor-faktor lain yang berkonstribusi pada
medication error antara lain :
1. Komunikasi (mis-komunikasi, kegagalan dalam berkomunikasi )
Komunikasi baik antar apoteker maupun dengan petugas kesehatan lainnya perlu
dilakukan dengan jelas untuk menghindari penafsiran ganda atau ketidak
lengkapan informasi dengan berbicara perlahan dan jelas. Perlu dibuat daftar
singkatan dan penulisan dosis yang berisiko menimbulkan kesalahan untuk
diwaspadai.
2. Kondisi lingkungan
Untuk menghindari kesalahan yang berkaitan dengan kondisi lingkungan, area
dispensing harus didesain dengan tepat dan sesuai dengan alur kerja, untuk
menurunkan kelelahan dengan pencahayaan yang cukup dan temperatur yang
nyaman. Selain itu area kerja harus bersih dan teratur untuk mencegah terjadinya
kesalahan. Obat untuk setiap pasien perlu disiapkan dalam nampan terpisah.

23
3. Gangguan/interupsi pada saat bekerja
Gangguan/interupsi harus seminimum mungkin dengan mengurangi interupsi baik
langsung maupun melalui telepon.
4. Beban kerja
Rasio antara beban kerja dan SDM yang cukup penting untuk mengurangi stres
dan beban kerja berlebihan sehingga dapat menurunkan kesalahan.
5. Meskipun edukasi staf merupakan cara yang tidak cukup kuat dalam menurunkan
insiden/kesalahan, tetapi mereka dapat memainkan peran penting ketika dilibatkan
dalam sistem menurunkan insiden/kesalahan.

2.5. Pengelolaan Kesalahan Obat

Kesalahan obat dapat berkisar dari resiko minimal sampai ke resiko yang
mengancam kehidupan pasien. Kesalahan ini diakibatkan oleh kesalahan karena
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau kesalahan karena tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Penggolongan kesalahan obat memungkinkan pengelolaan tindak lanjut yang
lebih baik terhadap pendeteksian kesalahan obat. Penetapan penyebab kesalahan obat
harus digabung dengan pengkajian dari keparahan kesalahan. Korelasi antara
kesalahan dan metode distribusi obat harus dikaji (misal, dosis unit, persediaan di
ruang, atau obat ruah; pracampuran dan sediaan oral atau injeksi). Proses ini akan
membantu mengidentifikasi masalah sistem dan merangsang perubahan untuk
meminimalkan terjadinya kesalahan kembali.
Berbagai metode pendekatan organisasi untuk menurunkan kesalahan
pengobatan, antara lain:
• Memaksa fungsi dan batasan (forcing function & constraints)
• Otomatisasi dan computer (automation & computer)
• Standar dan protokol
• Sistem daftar tilik dan cek ulang (check list & double check system)
• Aturan dan kebijakan (rules & policy)
• Pendidikan dan informasi, serta (education & information)

24
 • Lebih cermat dan waspada.
Apoteker berada dalam posisi srategis untuk meminimalkan medication error,
baik dilihat dari keterkaitan dengan tenaga kesehatan lain maupun dalam proses
pengobatan. Untuk itu, beberapa hal yang bisa dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya kesalahan pengobatan, antara lain:
• Menciptakan budaya safety (aman)
• Mengembangkan program-program untuk keamanan pasien
• Membiasakan mencatat dan mengkomunikasikan setiap kejadian yang
berpotensi untuk error.
Tindakan berikut direkomendasikan untuk pendeteksian kesalahan, antara lain :
a) Setiap terapi perbaikan dan terapi pendukung yang perlu harus diberikan
kepada pasien.
b) Untuk kesalahan yang signifikan secara klinik, pemberitahuan secara lisan
segera disampaikan pada dokter, perawat, dan kepala IFRS. Suatu laporan
kesalahan obat tertulis harus segera menyusul.
c) Untuk kesalahan yang signifikan secara klinik, pengumpulan fakta dan
investigasi harus dimulai dengan segera.
d) Laporan kesalahan yang signifikan secara klinik dan kegiatan perbaikan
beraitan harus dikaji oleh pengawas, kepala bagian SMF yang terlibat,
administrator rumah sakit yang sesuai, komite keselamatan rumah sakit dan
penasehat hukum.
e) Apabila diperlukan, pengawas dan anggota staf yang terlibat dalam
kesalahan, harus membicarakan tentang bagaimana kesalahan terjadi dan
bagaimana terjadinya kembali dapat dicegah.
f) Informasi yang diperoleh dari laporan kesalahan obat dan sarana lain yang
menunjukkan kegagalan berkelanjutan, harus berlaku sebagai suatu
manajemen yang efektif dan alat edukasi dalam pengembangan staf.
g) Pengawas, pimpinan bagian/departemen dan berbagai komite yang sesuai,
harus mengkaji laporan kesalahan dan menetapkan penyebab dari kesalahan
serta mengembangkan tindakan untuk mencegah terjadinya kembali.

25
35
36
37