KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN K/0/PIK-R/20

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

3 5 0 6 0 6 5 0 1 8
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : PIK-R Joho
2. ALAMAT
a. Jalan : Desa Joho
b. Desa/Kelurahan : JOHO 2 0 1 4

c. Kecamatan : WATES 0 6

d. Kabupaten/Kota : KEDIRI 0 6

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

3. BASIS : JALUR PENDIDIKAN JALUR MASYARAKAT

1. SMP/Setara V 1. Organisasi Keagamaan

2. SMA/Setara 2. LSM/Organisasi Kepemudaan/Organisasi Kemasyarakatan

3. Perguruan Tinggi

4. PENGELOLA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama : CORNEY MARGARETHA SURONO

5. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada V 2. Tidak

a. SK : Nomor Tanggal 01-January-0001

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN V 2. APBD V 3. ADD 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ya V 2. Tidak

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : 1. Ya V 2. Tidak

C. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA PIK R

MATERI PIK R KETERSEDIAAN SARANA PIK R KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Kesehatan Remaja 1. Ruang Sekretariat V

a. Pubertas V 2. Papan Nama V

b. Seksualitas V 3. Ruang Khusus Konseling V
c. Reproduksi V 4. Pedoman Pengelolaan PIK R V
d. Kesehatan dan Gizi Remaja V 5. Modul Fasilitator PIK R “Rencanakan Masa V
e. Perilaku Beresiko V 6. Buku Pegangan PS “Rencanakan Masa Depanmu” V
f. Tindakan Berbahaya V 7. Modul PS “Tentang Kita” V
2. Perencanaan Berkeluarga 8. Lembar Balik V
a. Persiapan Pernikahan V
9. Leaflet V
b. Perkembangan Keluarga V
10. Poster V
c. Pengasuhan Keluarga Sehat V
11. GenRe Kit V
3. Life Skill
12. Buku Komik Berseri V
a. Soft Skill V
13. Lainnya V
b. Hard Skill V
4. Lainnya V a. ...........................................
b. ...........................................
a. ........................................... c. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
D. MITRA

MoU/PKS BENTUK KERJASAMA

NO. NAMA MITRA
(V) Jika Ya Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain
1

E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode) ( NIK ) (V) Jika Ya

1 0 3 5 0 6 0 6 4 8 0 7 7 2 0 0 0 2 Purwati

2 0 3 5 0 6 0 6 6 3 0 3 7 2 0 0 0 1 Isnawati

3 0 3 5 0 6 0 6 5 9 0 3 9 4 0 0 0 2 Dyan Retno Anggraeni

4 0 3 5 0 6 0 6 4 6 1 0 8 5 0 0 0 2 Umi Sa'adah V

5 0 3 5 0 6 0 6 5 4 0 5 9 9 0 0 0 7 Binti Mukaromah

KODE JABATAN

1 : Pembina 3 : Sekretaris 5 : Bidang Data dan Informasi 7 : Pendidik Sebaya (PS)

2 : Ketua 4 : Bendahara 6 : Pengembangan SDM 8 : Konselor Sebaya (KS)

06 - KEDIRI, 31-January-2025
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

CORNEY MARGARETHA SURONO Binti Mukaromah

( .......................................................................) ( ...............................................................)