PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
UPTD PUSKESMAS TIRTAJAYA DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@[Link] / pkm_tirtajaya@[Link] Kode Pos 41357 UPTD PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@[Link] / pkm_tirtajaya@[Link] Kode Pos 41357
SURAT RUJUKAN RONTGEN
SURAT RUJUKAN RONTGEN
Kepada,
Yth. TS. …………………………………… Kepada,
……………………………………………... Yth. TS. ……………………………………
Di ………………………………………….. ……………………………………………...
Di …………………………………………..
Dengan hormat,
Mohon dilakukan untuk pemeriksaan radiologi terhadap pasien : Dengan hormat,
Mohon dilakukan untuk pemeriksaan radiologi terhadap pasien :
Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………… Laki-laki / Nama : ………………………………………………………………………
Perempuan Umur : ……………………………………………… Laki-laki /
Alamat : ……………………………………………………………………… Perempuan
……………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Jenis Pemeriksaan : ………………………………………………………………………
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Tirtajaya, ……………………………
Pemeriksa Tirtajaya, ……………………………
Pemeriksa
………………………………
………………………………