D.
JUMLAH DAN JENIS IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP YANG DIBUTUHKAN
Kegiatan Pembangunan PLTS Kapasitas 1,1 MWP Ground Mounted dan 168 kWP
Rooftop System On-Grid di Perumahan Pertamina Tegalkatilayu Cilacap oleh PT Sinergi
Era Cemerlang tidak atau belum membutuhkan Izin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
No Jenis Izin PPLH Ya Tidak
1 Izin Pembuangan Limbah Cair √
2 Izin Pemanfaatan Air Limbah Untuk Aplikasi ke Tanah √
3 Izin TPS Limbah B3 √
4 Izin Pengumpulan Limbah B3 √
5 Izin Pengangkutan Limbah B3* √
6 Izin Pemanfaatan Limbah B3* √
7 Izin Pengolahan Limbah B3* √
8 Izin Penimbunan Limbah B3* √
9 Izin Pembuangan Air Limbah ke Laut √
10 Izin Dumping √
11 Izin Reinjeksi ke dalam formasi √
12 Izin venting √
64
E. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
...
Usaha/Kegiatan : Pembangunan PLTS Kapasitas 1,1 MWP Ground Mounted
dan 168 kWP Rooftop System On-Grid di Perumahan
Pertamina Tegalkatilayu Cilacap.
Lokasi Usaha/Kegiatan : Perumahan Pertamina Tegalkatilayu,
Kelurahan Tegalkamulyan , Kecamatan Cilacap Selatan,
Kabupaten Cilacap, Provinsi Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL-UPL) dari rencana usaha dan/atau kegiatan yang kami ajukan telah disusun
dengan memperhatikan pengarahan dari instansi lingkungan hidup dan instansi
teknis terkait.
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup akibat usaha dan/atau kegiatan kami sebagaimana
tercantum dalam UKL-UPL ini.
3. Kami bersedia seluruh dampak usaha dan/atau kegiatan tersebut dipantau oleh
petugas dari instansi yang bertanggung jawab di bidang Lingkungan Hidup dan
instansi sektor tekait di Kabupaten Cilacap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Kami bersedia membuat dan menyampaikan laporan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam UKL-UPL kepada Bupati melalui
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cilacap dan instansi terkait sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.
5. Kami bersedia melakukan perubahan izin lingkungan sesuai Pasal 50 dan 51
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, apabila ada
perubahan rencana usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai dan atau tidak melaksanakan UKL-UPL ini, kami bersedia
bertanggung jawab, bersedia menghentikan usaha dan/atau kegiatan tersebut di atas
dan bersedia menanggung semua kerugian dan segala resiko yang ditimbulkan
akibat dari usaha dan/atau kegiatan kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... November 2020
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-
....................................
65
F. DAFTAR PUSTAKA
Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, 2002. Teknologi Pengolahan Limbah Cair
Industri. Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, Jakarta.
Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, 2008. Pengolahan Air Limbah Domestik di
DKI Jakarta, Tinjauan Permasalahan, Strategi dan Teknologi Pengolahan. Badan
Pengkajian dan Penerapan Teknologi, Jakarta.
Damanhuri, E. dan Patmi, T., 2011. Pengelolaan Sampah. Fakultas Teknik Sipil dan
Lingkungan Institut Teknologi Bandung, Bandung.
Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan dan Perumahan Rakyat, 2015.
Pengembangan Pengelolaan Persampahan. Kementerian Pekerjaan dan
Perumahan Rakyat, Jakarta.
Fandeli, C., 2018. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan dalam Berbagai Sektor.
Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Firmanti, A., 2010. Pengelolaan Sampah Berbasis 3R. Kementerian Pekerjaan Umum,
Jakarta.
Irianto, I.K., 2015. Buku Bahan Ajar Pencemaran Lingkungan. Universitas Warmadewa,
Bali.
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, 2014. Pengawasan K3 Penanggulangan
Kebakaran. Evaluasi dan Penunjukkan Calon Ahli K3. Kementerian Tenaga Kerja
dan Transmigrasi, Jakarta.
Nasution, P., 2012. Pencemaran Udara. Teknik Lingkungan Universitas Diponegoro,
Semarang.
66
G. DAFTAR LAMPIRAN
1. Rona Lingkungan Hidup.
2. Sistematika Penyusunan Laporan.
3. Izin usaha PT. Sinergi Era Cemerlang.
4. NIB
5. Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cilacap Nomor: 660.1/1178/24
perihal Arahan Kewenangan Penilaian dan Penetapan Dokumen Lingkungan Hidup
Rencana Kegiatan Pembangunan PLTS di Perumahan milik Pertamina RU IV
Cilacap.
6. Uraian pekerjaan pembangunan PLTS beserta sarpras dan jadwal rencana kegiatan,
daftar pekerja, material, peralatan maupun volumenya.
7. Informasi Tata Ruang.
8. Surat kerja sama pelaksanaan kegiatan antara PT. Pertamina dengan PT. Sinergi
Era Cemerlang.
9. Hasil pemantauan (hasil uji laboratorium) lingkungan hidup.
10. KTP Penanggungjawab kegiatan.
11. Gambar desain.
67
LAMPIRAN
68