D.
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Meliana Setioputri
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 612 RT/RW 003/004
Kel. Purwokerto Kulon, Kec. Purwokerto Selatan,
Kabupaten Banyumas
Usaha/Kegiatan : Ruko
Lokasi Usaha/Kegiatan : Jl. Sultan Agung RT/RW 001/001, Kel. Karangklesem,
Kecamatan Purwokerto Selatan, Kabupaten Banyumas
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL – UPL) dari rencana usaha dan/atau kegiatan yang kami ajukan telah disusun
dengan memperhatikan pengarahan dari instansi lingkungan hidup dan instansi
teknis terkait.
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup akibat usaha dan/atau kegiatan kami sebagaimana
tercantum dalam UKL – UPL ini.
3. Kami bersedia seluruh dampak usaha dan/atau kegiatan tersebut dipantau oleh
petugas dari instansi yang bertanggung jawab di bidang lingkungan hidup dan
instansi sektor tekait di Kabupaten Banyumas sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Kami bersedia membuat dan menyampaikan laporan pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam UKL – UPL kepada
Bupati melalui Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Banyumas sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku yaitu setiap 6 (enam) bulan sekali.
5. Apabila kami lalai dan atau tidak melaksanakan UKL – UPL ini, kami bersedia
bertanggung jawab, bersedia menghentikan usaha dan/atau kegiatan tersebut di
atas dan bersedia menanggung semua kerugian dan segala resiko yang
ditimbulkan akibat dari usaha dan/atau kegiatan kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyumas, ……… - …. .. - 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
Meliana Setioputri
57
E. DAFTAR PUSTAKA
Damanhuri, E. dan Patmi, T., 2011. Diktat Kuliah, Pengelolaan Sampah. Fakultas
Teknik Sipil dan Lingkungan Institut Teknologi Bandung, Bandung.
Fandeli, C., 2018. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan dalam Berbagai Sektor.
Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Firmanti, A., 2010. Pengelolaan Sampah Berbasis 3R. Kementerian Pekerjaan Umum,
Jakarta.
Ikbal, 2005. Buku Panduan, Pedoman Teknis Pengelolaan Limbah Cair Kota Tegal.
Kantor Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup Kota Tegal dan Unit Pelayanan
Jasa TeknologiLingkungan, Kota Tegal.
Irianto, I.K., 2015. Bahan Ajar, Pencemaran Lingkungan. Universitas Warmadewa, Bali.
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, 2014. Pengawasan K3 Lingkungan
Kerja. Evaluasi dan Penunjukkan Calon Ahli K3. Kementerian Tenaga Kerja dan
Transmigrasi, Jakarta.
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, 2014. Pengawasan K3 Penanggulangan
Kebakaran. Evaluasi dan Penunjukkan Calon Ahli K3. Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi, Jakarta.
Leba, M., Roski R, R. I.,dan O. B. A. Sompie, 2020. Tinjauan Terhadap Sistem
Plambing Penyediaan Air Bersih dan Penyaluran Air Buangan Pada Gedung
Ruko Grand Victorian Kawanua Manado. Tekno, Volume 18 Nomer 75.
Universitas Sam Ratulangi, Menado.
Rahmi, M. dan Irma H. L., 2018. Persepsi Warga Mengenai Fenomena Perkembangan
Rumah Toko (Ruko) di Kota Banda Aceh. Jurnal Lingkungan Binaan Indonesia
Vol. 7 No. 1. Ikatan Penelitian Lingkungan Binaan Indonesia, Bandung.
Said, N., I., 2008. Pengelolaan Air Limbah Domestik di DKI Jakarta “Tinjauan
Permasalahan, Strategi dan Teknologi Pengolahan”. Badan Pengkajian dan
Penerapan Teknologi, Jakarta.
Wahyuni A. dan Junianto, 2017. Analisa Kebutuhan Air Bersih Kota Batam Pada Tahun
2025. Tapak Vol. 6 No. 2 Mei 2017. Universitas Internasional Batam, Batam.
58
F. DAFTAR LAMPIRAN
1. Keterangan rencana daerah (Advice planning).
2. Rekomendasi Garis Sempadan Saluran.
3. Nomor Induk Berusaha (NIB), Izin Lokasi, Izin Usaha dan Izin Lingkungan.
4. Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas.
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Memproses Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku
Mutu Air Limbah.
6. Perjanjian kerja Sama Pemakaian Akses Bersama dan Keamanan Lalu Lintas.
7. Denah jalan akses bersama.
8. Kartu identitas penanggungjawab dan NPWP.
9. Sertifikat tanah.
10. Gambar/desain bangunan.
11. Saran dan pendapat pemeriksa UKL-UPL.
12. Rekapitulasi saran pendapat dan tanggapan pemeriksa UKL-UPL.
59
60