FORMULIR DATA PELAMAR
PAS PHOTO
TANGGAL : INFORMASI DARI :
POSISI YANG DILAMAR : WILAYAH KERJA :
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
JENIS KELAMIN : Pria Wanita
ALAMAT KTP :
RT: RW : Kelurahan : Kecamatan :
Kota : Propinsi : Kode Pos :
ALAMAT DOMISILI :
RT: RW : Kelurahan : Kecamatan :
Kota : Propinsi : Kode Pos :
TELEPON Rumah & Seluler (HP) :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CATATAN:
AGAMA :
KEBANGSAAN :
STATUS PERKAWINAN : Menikah Tidak Menikah Janda/Duda*)
STATUS TEMPAT TINGGAL : Milik sendiri Ikut Orang Tua Kost / Kontrak
No. E-KTP : (16 digit)
No. KARTU KELUARGA : (16 digit)
NPWP Ada Belum : (15 digit)
No. SIM / Jenis SIM : No. SIM / Jenis SIM :
EMAIL :
KENDARAAN : Milik Sendiri Kantor Orang tua Lainnya
JENIS / MERK :
ALAMAT SOSIAL MEDIA : LAINNYA
SUSUNAN KELUARGA (TERMASUK ANDA)
Pendidika PEKERJAAN TERAKHIR
HUBUNGAN
NAMA L/P n Tempat/ Tanggal Lahir KETERANGAN
KELUARGA Jabatan Perusahaan
Terakhir
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Isteri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Page 1 of 4
EMERGENCY CONTACT ( Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak)
NAMA ALAMAT No TELPHONE HUBUNGAN
1.
2.
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
TAHUN LULUS/
TINGKAT NAMA INSTITUSI TEMPAT/ KOTA JURUSAN
MASUK KELUAR TIDAK
SD Lulus
SLTP Lulus
SLTA Lulus
AKADEMI/UNIV. Lulus
LANJUTAN. Lulus
KURSUS / PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
BIDANG / JENIS LEMBAGA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH
PENGETAHUAN BAHASA ASING(Isi dengan: BAIK, CUKUP, KURANG)
BAHASA BICARA MENDENGAR MEMBACA MENULIS PEMAKAIAN
aktif pasif
aktif pasif
aktif pasif
KEGIATAN SOSIAL
TAHUN NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN
PENGETAHUAN KOMPUTER *)
JENIS PROGRAM Level ( Basic, Intermediate, Advance, Expert)* JENIS PROGRAM Level ( Basic, Intermediate, Advance, Expert)*
1 Microsoft Word 5
2 Microsoft Excel 6
3 Microsoft Power Point 7
4 Microsoft Access 8
Uraikan hal-hal positif yang menjadi kekuatan anda & hal negatif dalam diri
anda yang ingin anda kembangkan.
Hobby yang anda lakukan di waktu luang
Hal-hal Positif: Hal-hal Negatif:
INFORMASI LAINNYA
Informasi Rekening Bank BPJS Ketenagakerjaan BPJS Kesehatan
Copy Buku Tabungan Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
Nama Bank No KPJ : Jenis Kepesertaan Mandiri Perusahaan
Cabang No Kartu :
Atas Nama Rekening Catatan : Faskes Tingkat 1 :
No Rekening
Page 2 of 4
RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dengan pekerjaan sekarang/terakhir)
1. NAMA PERUSAHAAN : NO TELP :
ALAMAT : JENIS USAHA :
JABATAN AWAL : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
AKHIR : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
LAMA BEKERJA : s/d
ALASAN BERHENTI :
NAMA ATASAN LANGSUNG :
GAJI TERAKHIR : Rp. Benefit:
2 NAMA PERUSAHAAN : NO TELP :
ALAMAT : JENIS USAHA :
JABATAN AWAL : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
AKHIR : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
LAMA BEKERJA : s/d
ALASAN BERHENTI :
NAMA ATASAN LANGSUNG :
GAJI TERAKHIR : Rp. Benefit:
3 NAMA PERUSAHAAN : NO TELP :
ALAMAT : JENIS USAHA :
JABATAN AWAL : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
AKHIR : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
LAMA BEKERJA : s/d
ALASAN BERHENTI :
NAMA ATASAN LANGSUNG :
GAJI TERAKHIR : Rp. Benefit:
4 NAMA PERUSAHAAN : NO TELP :
ALAMAT : JENIS USAHA :
JABATAN AWAL : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
AKHIR : LEVEL (Staff/ SPv/Man) :
LAMA BEKERJA : s/d
ALASAN BERHENTI :
NAMA ATASAN LANGSUNG :
GAJI TERAKHIR : Rp. Benefit:
K. Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan anda yang terakhir
REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda lebih lengkap) Harus diisi lengkap dan jelas.
NAMA ALAMAT/ TELEPHONE PEKERJAAN HUBUNGAN
Page 3 of 4
Gambarkan secara jelas denah tempat tinggal anda dengan patokan jalan utama.
KUESIONER Wajib Diisi Secara Lengkap oleh Pelamar
PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak Penjelasan
Apakah sebelumnya anda pernah melamar, mengikuti proses seleksi atau
menjadi karyawan Bina Talenta? Jika iya – apa, kapan dan sebagai apa?
Selain di sini, di perusahaan mana lagi anda melamar saat ini? Sebagai apa?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/ part time? Dimana dan sebagai apa?
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi
pada perusahaan tempat anda pernah bekerja ?
Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara
yang bekerja di perusahaan / klien PT Bina Talenta? Sebutkan!
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/
kecelakaan berat/operasi? Kapan dan macam apa?
Apakah anda pernah menjalani tes psikologis /
psikotest? Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?
Bila diterima, bersediakah di tempatkan di luar kota?
Sebutkan nama kota/ daerah prioritas.
Bersediakah anda untuk melaksanakan ikatan kerja untuk kurun waktu tertentu (kontrak)?
Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita - cita anda?
Jenis pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai?
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan?
Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja?
Dengan ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya.
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bersedia untuk diberhentikan apa bila data
yang saya tuliskan dalam formulir lamaran ini tidak benar atau tidak sesuai dengan kondisi sesungguhnya.
Di isi Oleh Bina Talenta : Catatan Lain : Tanda Tangan
Tanggal Test :
Tanggal Interview :
Nama Interviewer :
Status / Rekomendasi :
Nama :
Page 4 of 4