BIDAN PRAKTIK MANDIRI
Bdn. TIARA DITA AMELIA PUTRI [Link]
Suka damai II Kec. Gedong Tataan – Pesawaran
SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth: ……………………………….
Di : …..……………………………
Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :…………………...………………………………...
Umur : ………Tahun / Bulan.
Nama KK / Suami :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : RT…….. / RW…….
Desa …………………………….
Kecamatan ……………………..
Kabupaten………………………
Dengan Keluhan :……………………………….…………………….
.……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: oC R:
Tindakan yang telah dilakukan :…………………………………………..…………
……………………………………………………..
Pengobatan yang telah diberikan ……………………………………………………..
…………………………………………………….
Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.
Suka Damai, 2025
Tiara Dita Amelia Putri