HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP
FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

 Balikpapan, 24 Februari 2025
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/210/II/2025 tanggal 3
Februari 2025 tentang Penerimaan Bintara Polri Tahun Anggaran 2025, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Tempat/tanggal lahir : BALIKPAPAN, 15 JULI 2006
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMAN SEDERAJAT
Alamat/Kode Pos : [Link] TRAKTOR RT.30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A. 2025.
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang
berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

 Nama : WAHYUDIN
Tempat/tgl lahir : BALIKPAPAN, 12 NOVEMBER 1983
Pekerjaan : HONORER
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO. 26
KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
KOTA BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan
untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Tempat/tgl lahir : BALIKPAPAN, 15 JULI 2006
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO. 26
KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
KOTA BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah
dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Balikpapan, 24 Februari 2025

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

EDDY MOELYONO WAHYUDIN

NIP 196803211990021003
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Tempat/tgl lahir : BALIKPAPAN, 15 JULI 2006
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO. 26
KEL. BARU TENGAH KEC. BALIKPAPAN BARAT
KOTA BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan sesudah
mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh
kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Balikpapan, 24 Februari 2025

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

WAHYUDIN MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

EDDY MOELYONO
NIP 196803211990021003

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH KALIMANTAN TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MISBAHUDDIN Agama : ISLAM

: ALIF FADILLAH Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : [Link] TRAKTOR
Tempat Lahir : BALIKPAPAN RT.30 NO.26
Tanggal Lahir : 15 JULI 2006 KELURAHAN BARU TENGAH
Suku : BUGIS KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
Tinggi Badan : 178 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM - LURUS INDONESIA (AKTIF) LATIN (AKTIF)
Mata : BULAT – COKLAT TUA ............................... BALOK (AKTIF)
Ciri lain : TIDAK ADA ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 009 BALIKPAPAN TIDAK ADA
SMP : SMP IBNU KHALDUN ........................................................................
BALIKPAPAN
SMA : SMAN 8 BALIKPAPAN ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ............. ........................................................................ ..................
........................................................... ......................................................
Pengalaman kerja : TIDAK ADA
.................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………............................................................................................
..

1. Nama ayah kandung : WAHYUDIN

Tempat/tanggal lahir : BALIKPAPAN, 12 NOVEMBER 2005
 Pekerjaan : HONORER
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

2. Nama ibu kandung : FINA RAMADANI

Tempat/tanggal lahir : PONTIANAK, 19 APRIL 1990
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Jl. Gunung Traktor
1. Ahmad Nur P 15 Tahun Kandung Pelajar RT 30 NO 26
Fadillah Kel. Baru Tengah
Kec Balikpapan Barat
Jl. Gunung Traktor
2. Muhammad ibnu P 7 Tahun Kandung Pelajar RT 30 NO 26
Fadillah Kel. Baru Tengah
Kec Balikpapan Barat
Jl. Gunung Traktor
3. Adinda Qadria RT 30 NO 26
Fadilla W 1 Tahun Kandung - Kel. Baru Tengah
Kec Balikpapan Barat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. SAMSURI,[Link]. P 47 THN KANDUNG KARYAWA [Link]
SWASTA RT.28 NO. 34
KELURAHAN
TELAGA SARI
KECAMATAN
BALIKPAPAN KOTA
 2. JUMRANAH W 39 THN KANDUNG KARYAWAN [Link] RATNA
SWASTA PERUM GRIYA
KARANG JOANG
ASRI RT 62
KELURAHAN
KARANG JOANG
KECAMATAN
BALIKPAPAN UTARA
3. MUSAIRI P 45 THN KANDUNG KARYAWAN [Link] I
SWASTA [Link] RT 48
KELURAHAN
LOK BAHU
KECAMATAN
SUNGAI KUNJANG
4. NOORHASANAH W 35 THN KANDUNG KARYAWAN [Link] CINTA
SWASTA DAMAI 2 RT.38 NO.27
KELURAHAN DAMAI
KECAMATAN
BALIKPAPAN KOTA

5. BADARIYAH P 36 THN KANDUNG BIDAN [Link]

RT.13 NO.38
KELURAHAN
MARGASARI
KECAMATAN
BALIKPAPAN BARAT

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. EKO FIRDAUS P 44 THN KANDUNG BURUH [Link]
NUR HARIAN SUPRAPTONO
LEPAS RT.42 NO.64
KELURAHAN BARU
ULU
KECAMATAN
BALIKPAPAN BARAT

2. DWI P 41 THN KANDUNG KARYAWAN PERUM MUTIARA

FIRDHIYANTO SWASTA INDAH RT. 23 NO.33
NUR KELURAHAN
SEMPAJA UTARA
KECAMATAN
SAMARINDA ULU

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. SEPAK BOLA
c.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
EDDY MOELYONO 4x6 MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH
(warna)
NIP 196803211990021003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/210/II/2025
tanggal 3 Februari 2025 tentang Penerimaan Bintara Polri Tahun Anggaran 2025.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Tempat/Tanggal Lahir : BALIKPAPAN, 15 JULI 2006
Pendidikan : SMA NEGRI 8 BALIKPAPAN
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas
Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama
10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan,
apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Balikpapan, pada
hari ……….…….. tanggal ……………… sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

MATERAI
10.000,-

IRJEN [Link] AVIANTO, M. Si. MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

b. Tempat/tgl lahir : BALIKPAPAN, 15 JULI 2006
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA NEGERI 8 BALIKPAPAN
e. Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi
pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BALIKPAPAN, 24 FEBRUARI 2025

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

EDDY MOELYONO MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

NIP 196803211990021003

Mengetahui
Camat

ERWIN, S.E.
NIP 197106181994071001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TIMUR
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDIN
Tempat/tanggal lahir : BALIKPAPAN, 12 NOVEMBER 2005
Pekerjaan : HONORER
Alamat :JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

selaku orang tua/wali dari :

Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

No Ujian : 2503204500392
Tempat/tgl lahir : BALIKPAPAN,15 JULI 2006
Pendidikan : SMA NEGERI 8 BALIKPAPAN
Alamat : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang
berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

BALIKPAPAN , 24 FEBRUARI 2025

yang membuat pernyataan,

Calon siswa Orang Tua wali

MATERAI
10.000,-

MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH WAHYUDDIN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Alamat: : JL. GUNUNG TRAKTOR RT. 30 NO.26

KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2025

Nomor Peserta : 2503204500392

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai dengan
kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang
dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka apabila
saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa
pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BALIKPAPAN, 24 FEBRUARI 2025

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Ta
Materai )
Rp 10.000,-

WAHYUDIN MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Tempat/Tanggal lahir : BALIKPAPAN,15 JULI 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA NEGERI 8 BALIKPAPAN

Alamat lengkap rumah : [Link] TRAKTOR RT.30 NO.26

KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
Nomor telepon : 0858 2831 5565

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama, Norma
Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

BALIKPAPAN, 24 FEBRUARI 2025

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

Tempat/Tanggal lahir : BALIKPAPAN, 15 JJULI 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA NEGERI 8 BALIKPAPAN

Alamat lengkap rumah : [Link] TRAKTOR RT.30 N0.26

KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
Nomor telepon : 0858 2831 5565

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

BALIKPAPAN,24 FEBRUARI 2025

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

2. Tempat tanggal lahir : BALIKPAPAN, 15 JULI 2006
3. Nomor ujian : 2503204500392
4. Alamat : [Link] TRAKTOR RT.30 NO.26
KELURAHAN BARU TENGAH
KECAMATAN BALIKPAPAN BARAT
5. NIK KTP : 6471021507060001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2025

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan
lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui BALIKPAPAN,24 FEBRUARI 2025

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

WAHYUDIN MISBAHUDDIN ALIF FADILLAH

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli

9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
 - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.

22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. - Asli, bermaterai
SURAT TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan