PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN

KECURANGAN (FRAUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANTANG

Jl. Kaumrejo No 47 Kecamatan Ngantang Kab. Malang

2025
 PROGRAM KERJA

TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANTANG

I. PENDAHULUAN
Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang
tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain.
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan
Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan
dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta
penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan.
Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk
mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak
sepantasnya.
II. LATAR BELAKANG
Pada saat ini semakin muncul gejala di Indonesia dokter dan manajemen Rumah Sakit
melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam sistem klaim, ada asumsi
rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud. Selain itu, juga
keinginan mendapat lebih banyak keuntungan dari sistem klaim akan mendorong adanya
fraud. Juga belum adanya aturan administrasi dan belum adanya sistem penindakan
terhadap pelanggar.
Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat kecurangan perlu dicegah dengan kebijakan
program.

2
 Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL ,
meliputi:
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
n. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
o. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;

[Link]
A. TUJUAN UMUM
1. Memberikan pemahaman kepada seluruh staf RSUD Ngantang dampak yang
tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya
2. Memberikan pemahaman kepada seluruh staf RSUD Ngantang mengenai fraud
dalam layanan kesehatan
3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RSUD
Ngantang
4. Menyediakan panduan bagi RSUD Ngantang dan regulator untuk mencegah dan
mengurangi fraud yang terjadi di RSUD Ngantang

3
 B. TUJUAN KHUSUS
1. Pengembangan kemampuan untuk pencegahan dan penindakan fraud di RSUD
Ngantang sebagai bagian dari edukasi
2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSUD Ngantang

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis RSUD Ngantang
a. Penetapan anggota dan tupoksi tim
b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit
2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud
a. Menyusun daftar tindakan medis yang dapat dianggap sebagai fraud
b. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari timbulnya
fraud
c. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di
lingkungan RSUD Ngantang
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari Tata Kelola
Klinik dilakukan melalui
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway
c. Audit klinis
d. Penetapan prosedur klaim

V. RINCIAN KEGIATAN & SASARAN

NO RINCIAN KEGIATAN SASARAN

1. Pembentukan Tim Anti Fraud SK Direktur
2. Penetapan anggota dan tupoksi -SK Direktur
tim
3. Melaksanakan pendidikan anti Seluruh Staf yang memberikan pelayanan pasien
fraud bagi staf rumah sakit. JKN
4. Menyusun daftar tindakan
Kasi pelayanan medis dan keperawatan serta komite
medik

4
 medis yang dapat dianggap
sebagai fraud
5. Mencari tinjauan akademik Tim fraud
mengenai berbagai aspek yang
mendasari timbulnya fraud
6. Membuat usulan berbagai aspek - Jajaran Manajemen
pencegahan, deteksi dan - Komite medik
penindakan fraud di lingkungan
RSUD Ngantang

VI. JADWAL KEGIATAN

No Jenis kegiatan Waktu pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Pembentukan Tim Anti Fraud

2. Penetapan anggota dan tupoksi
tim
3. Melaksanakan pendidikan anti
fraud bagi staf rumah sakit.
4. Menyusun daftar tindakan medis
yang dapat dianggap sebagai
fraud
5. Mencari tinjauan akademik
mengenai berbagai aspek yang
mendasari timbulnya fraud
6. Membuat usulan berbagai aspek
pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud di lingkungan
RSUD Ngantang

5
VII. PENCATATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Melaporkan setiap kegiatan kepada direktur RSUD [Link] pelaporan kegiatan
setiap triwulan, dan setiap ada kejadian fraud.

Mengetahui,
Ketua Tim Anti Fraud

dr. Imam Muttaqin