Scribd
Unggah
6 tayangan1 halaman

Contoh Surat Rujukan Laboratorium

Dokumen ini adalah formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari UPTD Puskesmas Sreseh, Sampang. Formulir ini mencakup informasi tentang pasien, jenis pemeriksaan yang diminta, dan rincian laboratorium yang diperlukan. Terdapat berbagai kategori pemeriksaan seperti serologi, hematologi, kimia klinik, dan mikrobiologi.

Diunggah oleh

ugdranap.sreseh
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan1 halaman

Contoh Surat Rujukan Laboratorium

Dokumen ini adalah formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari UPTD Puskesmas Sreseh, Sampang. Formulir ini mencakup informasi tentang pasien, jenis pemeriksaan yang diminta, dan rincian laboratorium yang diperlukan. Terdapat berbagai kategori pemeriksaan seperti serologi, hematologi, kimia klinik, dan mikrobiologi.

Diunggah oleh

ugdranap.sreseh
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
Sampang ( 69273 )
Website : [Link] email : puskesmassreseh@[Link]

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Penderita : ………………………………... Status : BPJS / UMUM


Umur : ………………………………... Tanggal : ………………….
Alamat : ………………………………... Dokter : ………………….
SEROLOGI/
HEMATOLOGI URINE KIMIA KLINIK
IMUNOLOGI
Darah Lengkap Urine Lengkap Gula Darah Acak HbsAg
Hemoglobin Protein Urine Gula Darah Puasa HIV
Leukosit Gula Darah 2 Jam Syphilis
Hitung Jenis Plano Tes PP Widal
Trombosit Uric Acid Golongan Darah
Hematokrit Cholesterol Total MIKROBIOLOGI
Golongan Darah BUN BTA TBC
Hapusan Darah Tepi Kreatinin BTA KUSTA
Igg / Igm SGOT
NS1 SGPT LAIN – LAIN
Profil Lipid Rapid Antigen

Pengirim

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG


DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
Sampang ( 69273 )
Website : [Link] email : puskesmassreseh@[Link]

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Penderita : ………………………………... Status : BPJS / UMUM


Umur : ………………………………... Tanggal : ………………….
Alamat : ………………………………... Dokter : ………………….
SEROLOGI/
HEMATOLOGI URINE KIMIA KLINIK
IMUNOLOGI
Darah Lengkap Urine Lengkap Gula Darah Acak HbsAg
Hemoglobin Protein Urine Gula Darah Puasa HIV
Leukosit Gula Darah 2 Jam Syphilis
Hitung Jenis Plano Tes PP Widal
Trombosit Uric Acid Golongan Darah
Hematokrit Cholesterol Total
Golongan Darah BUN MIKROBIOLOGI
Hapusan Darah Tepi Kreatinin BTA TBC
Igg / Igm SGOT BTA KUSTA
NS1 SGPT LAIN – LAIN
Profil Lipid Rapid Antigen

Pengirim

Anda mungkin juga menyukai