BUKU PINTAR AKREDITASI

INSTALASI RAWAT INAP I

YANG HARUS DIKETAHUI PERAWAT :

1. Disini ruangan apa? Merawat pasien dengan kasus apa?
2. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan dengan apa?
3. Jumlah pasiennya ada berapa?
4. Ka Tim/PJ Shiffnya siapa?
5. Ada UTW nya?Kewenangan Klinisnya?
6. Pasien ini sudah 3 hari di rawat, edukasi apa saja yang sudah
dilakukan?
7. Bukti pemberian edukasi mana?
8. Siapa yang mengkonsulkan pasien bila ternyata kasusnya
bedah/dalam?
9. Bagaimana caranya lapor dengan tehnik SBAR?Praktek cara lapor via
telp.
10. Bila pasien dari awal datang ada skala nyeri, apa yang akan
dilakukan?
11. Kapan dilakukan pengkajian resiko pasien jatuh?
12. Bila dilakukan transfuse darah, dimana observasi dan pencatatannya?
13. Ada berapa momen cuci tangan?
14. Berapa langkah?
15. Coba praktekkan semua!
16. Apakah dan Hak Kewajiban Pasien?
17. Bagaimana bila ada muntahan atau tercecer darah?
18. Kalau dalam 1 hari 2×1 berarti obat diminum jam berapa saja?
19. Bila ada pasien menghendaki pelayanan kerohanian dari luar
bagaimana?
20. Bagaimana kita tau obat injeksi/oral sudah diberikan ke pasien,
dilakukan double check?
21. Bagaimana pengendalian suhu dan kelembaban ruang peracikan obat
di ruangan? Suhu lemari es?
22. Dicatat dimana? Tindak lanjut bila tidak sesuai standar suhu?
23. APD yang digunakan?
24. Bagaimana cara pembuangan jarum pada safety box?
25. Apa saja yang boleh dibuang pada sampah B3?
26. Coba cuci tangan bersama
27. Pelayanan profesi lain ditulis dimana?

YANG HARUS DIKETAHUI PASIEN & KELUARGA

1. Apa yang dilakukan perawat/ petugas kesehatan disini pada bapak/
ibu/mbak/mas?
2. Sudah diajari cuci tangan?
3. Sudah diberi tahu tentang apa saja?
4. Bisa cara mempraktekkan?
5. Apa gunanya gelang identitas?
6. Siapa nama perawat yang merawat bapak/ibu?
7. Apakah diberi tau cara minum obat dan efek sampingnya?
8. Ibu dapat obat apa saja? Untuk apa obat itu?

KOMITE MEDIK

Nama, Profesi, lama bekerja, unit

1 Penjelasanan Identitas tempat bekerja

Proses kredensial yang kami jalani,

setelah kami mengajukan
permohonan sebagai staf dokter
sebagai berikut :
1. Wawancara Umum dilakukan
oleh bagian kepegawaian RSU

2. Wawancara profesi dilakukan

oleh komite medik sub komite
kredensial

3. Wawancara profesi dilakukan

oleh SMF tentang aspek profesi
kami

4. Setelah disetujui kami

menerima Rincian Kewenangan
Klinis dari Direktur dan kami
melaksanakan pekerjaan sesuai
kewenangan klinik yang diberikan.

5. Bila ada tindakan diluar

kewenangan klinik tersebut, kami
akan memberikan laporan baik
secara lisan dan tertulis kepada
Bagaimana Kredensial komite medik.
2 di Komite Medik

Bagaimana Proses Re Proses rekredensial dilaksanakan

kredensial di rumah setiap interval 3 tahun dan bisa
 lebih cepat manakala SIP dan STR
sakit telah selesai

Proses penilaian kinerja profesional

dilakukan oleh Bagian Pelayanan
Medik dengan periode 4 bulan
sekali, penilaian kinerja meliputi :
aspek pelayanan dan manajemen
rumah sakit.
Apakah RS telah
melakukan penilaian
kinerja profesional ? Aspek pelayanan meliputi :
(OPPE) ongoing assesmen pasien kurang dari 24
professional practice jam, kelengkapan rekam medik dll
evaluation

Bagaimana proses Proses hubungan manajemen

hubungan manajemen dengan pelayanan di RSU melalui
dengan pelayanan di rapat koordinasi pelayanan yang
RSU ? dilakukan oleh komite medik.

Clinical Pathway di RSU

dilaksanakan sesuai jenis kasus
dalam Clinical Pathway. Rumah
sakit juga membuat Panduan
Praktik Klinik sesuai edaran yang
diterbitkan oleh Kolegium
Perhimpunan.
Terkait kepatuhan Clinical Pathway,
kami staf medis berusaha
Bagaimana meningkatkan kepatuhan clinical
pelaksanaan Clinical pathway.
pathway di RSU ?

Proses verifikasi ijasah dilaksanakan

Apakah dilakukan pada institusi pendidikan spesialis
proses verifikasi ijasah dan verifikasi dokter dilakukan pada
3 dan STR KKI

Mohon diperagaan cara Melaksanakan peragaan cuci

4 cuci tangan tangan (hand wash dan hand scrub)

5 Mohon diperagaan cara Melaksanakan peragaan pemberian

pemberian Bantuan bantuan hidup dasar menggunakan
 Hidup Dasar manikin.

Rumah Sakit adalah upaya

Sejauh mana mengenal peningkatan mutu dan peningkatan
6 akreditasi rumah sakit keselamatan pasien di rumah sakit.

Sejak kapan persiapan Akreditasi rumah sakit di

7 akreditasi dilaksanakan persiapkan sejak …

N
o PERTANYAAN JAWABAN

Komite Medik di Rumah Sakit di SK

kan oleh direktur sesuai Permenkes
755 tahun 2011 tentang komite
medik, dengan sub komite :
1. Sub Komite Kredensial diketua
oleh dr. ISKANDAR,Sp.M

2. Sub Komite etik disiplin diketuai

oleh dr. TJAHAYA PUTRA
UTAMA,[Link],[Link]
Mohon dijelaskan
struktur Komite 3. Sub Komite Mutu Profesi di ketuai
Medik di rumah oleh dr. TRISMI ISTIANA,[Link]
1 sakit

2 Bagaimana proses Proses masuknya dokter di rumah

masuknya dokter di sakit mengikuti prosedur yang diatur
rumah sakit oleh sub komite kresedensial. Proses
itu meliputi :
1. Form lamaran dokter ke direktur

2. Disposisi dan instruksi dari

direktur ke komite medik sub komite
kredensial

3. Rapat sub komite kredensial

membahas usulan kewenangan klinis
(bila diterima)
 4. Pengajuan kewenangan klinis
kepada direktur untuk diterbitkan
rincian kewenangan klinis

Pelaksanaan kinerja dokter dan dokter

spesialis dilaksanakan setiap periode
4 bulan, penilaian kinerja meliputi :
1. Kinerja Pelayanan yang diambil
dari dokumen rekam medik

2. Kinerja Manajemen yang diambil

Bagaimana proses dari keikutsertaan berpartisipasi
penilaian kinerja dalam manajemen rumah sakit
3 dokter

Proses manajemen mutu profesi

dilakukan oleh sub komite mutu
profesi di komite medik, kegiatan
mutu meliputi :
1. Pembahasan clinical pathway
dan usaha meningkatkan kepatuhan
terhadap klinikal pathway

2. Upaya peningkatan mutu

pelayanan melalui kegiatan ilmiah
didalam rumah sakit semisal :
kegiatan siang klinik dan kegiatan
diluar rumah sakit melalui seminar
seminar kedokteran

3. Upaya membangun pelayanan

berbasis tim kerja melalui
Bagimana proses pembahasan kasus kasus sulit di
manajemen mutu rumah sakit serta kegiatan lainnya.
4 profesi

Proses pelaksanaan etik dan disiplin

Bagaimana dilakukan di RSU, namun pelaksanaan
pelaksanaan etik jarang dilakukan terkecuali memang
dan disiplin di ada insiden yang dicurigai terjadi
5 rumah sakit pelanggaran etik dan disiplin
 Audit klinik dilaksanakan secara
Bagaimana periodik 3 bulan, audit meliputi kasus
pelaksanaan audit yang High Cost, High Volume, dan
6 klinik High Risk

Apakah Rumah RSU melaksanakan program

Sakit melaksanakan internship, program melalui kerjasama
7 program internship dengan kementrian kesehatan

Bagaimana Rumah sakit melaksanakan edukasi

pelaksanaan pasien dan dikeluarga di unit
edukasi pasien dan pelayanan. Pelaksanaan edukasi kami
keluarga di rumah bekerjasama secara tim dengan
8 sakit profesi lain.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan

Bagaimana menghargai hak pasien dan keluarga,
pelaksanaan hak dokter melalui komite medik turut
pasien dan serta dalam usaha melaksanakan hak
9 keluarga pasien dan keluarga.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit ?

Jawaban : Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit (Acuan :

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961 tahun 2011)

1. Ketepatan Identifikasi Pasien;

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi
pasien ?
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien;
2. Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR
yang di sesuaikan dengan tanda pengenal resmi;
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU dan Kamar Operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Saat pemberian obat;
2. Saat pemberian transfusi darah;
3. Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi;
4. Saat dilakukan tindakan medis.
Gelang identifikasi apa saja yang digunakan dirumah sakit ?
1. Pasien laki-laki : BIRU;
2. Pasien perempuan : MERAH MUDA;
3. Gelang pasien risiko jatuh : KUNING;
4. Gelang Alergi : MERAH.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi ?
Sesuai dengan SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien .
Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif
di rumah sakit ?

Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation-Background-

Assesment-Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.

1. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien;

2. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini;
3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini;
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini;
 5. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan tulis, baca kembali dan konfirmasi
ulang (TBAK) terhadap perintah yang diberikan;
6. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung
jawab dokter ruangan yang bertugas.
Apa saja yang termasuk obat – obat high alert medication di
rumah sakit ?

Obat – obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :

1. Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium Bikarbonat, NaCl > 0.9%

2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look Alike Sound
Alike)
Pengelolaan high alert medication : *Penyimpangan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberipenandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “ High Alert “ *NaCl > 0,9% dan KCl tidak
boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif
(ICU). *Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. *Obat diberi penandaan
yang jelas berupa stiker warna merah bertuliskan “ High Alert “ dan
khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “
Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “.
Tahukah anda bagaimana prosedur check list keselamatan
operasi ?

Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah

sakit ?

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan 6 langkah

kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni :

1. Sebelum kontak dengan pasien;

 2. Sesudah kontak dengan pasien;
3. Sebelum tindakan asepsis;
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien;
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir. Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol. Waktunya : 20-30 detik
Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RS Royal progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunkan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE.
2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
3. Perawat memasang stiker risiko berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
4. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko jatuh
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan.
Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh ?

Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden

keselamatan pasien.

SK Kepada dokter/perawat/staff Ada 6 sasaran keselamatan pasien

P1 unit pelayanan dan di rumah sakit (Acuan : Peraturan
penunjang medis: Menteri Kesehatan RI No. 1961
Apa yang anda ketahui tahun 2011)
tentang sasaran keselamatan [Link] Identifikasi Pasien;
pasien di rumah sakit ? [Link] Komunikasi yang
Efektif;
3. Peningkatan keamanan
obat yang perlu
diwaspadai;
 4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan; dan
[Link] risiko pasien jatuh
Kepada perawat/staff unit -saya akan meminta pasien/keluarga
pelayanan untuk menyebutkan Nama dan
dan penunjang tanggal
lahirnya kemudian akan saya
cocokkan
dengan data yang terdapat di
Tolong Anda peragakan gelang
bagaimana cara pelaksanaan identitas pasien.
identifikasi pasien sebelum Jika data sesuai dengan yg
melakukan tindakan. disebutkan pasien,kemudian
lanjutkan dengan prosedur
yang akan dilakukan.
Kepada pramusaji: saya akan meminta
pasien/keluarga untuk
Tolong Anda peragakan menyebutkan Nama dan tanggal
bagaimana cara pelaksanaan lahirnya kemudian akan saya
identifikasi pasien sebelum cocokkan dengan data yang
memberikan diit kepada terdapat di label identitas,Jika data
pasien. sesuai dengan yg disebutkan
pasien,kemudian diit pasien saya
serahkan.
Kepada petugas Farmasi: -saya akan meminta
pasien/keluarga untuk
Tolong Anda peragakan menyebutkan Nama dan tanggal
bagaimana cara pelaksanaan lahirnya kemudian akan saya
identifikasi sebelum cocokkan dengan data yang ada di
menyerahkan obat kepada label identitas [Link] data
pasien/keluarga. sesuai dengan yg disebutkan
pasien,kemudian lanjutkan dengan
penyerahan obat.
SKP Kepada DPJP,DOKTER Rumah sakit menggunakan
2 UMUM DAN PPJA: tehnik SBAR (Situation-
Background- Assesment-
Recommendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk
Tolong anda peragakan meningkatkan efektivitas
proses penerimaan komunikasi antar pemberi
pesan secara verbal layanan.
 atau verbal lewat -Kemudian akan di konfirmasi
telpon. oleh pemberi pesan kemudian
diberi cap,tanda tangan serta
didokumentasikan dalam rekam
medis
Kepada Petugas Rumah sakit menggunakan
Laboratorium dan tehnik SBAR (Situation-
Radiologi: Background- Assesment-
Tolong peragakan cara Recommendation)dalam
anda saat melakukan melaporkan hasil nilai kritis dan
komunikasi pelaporan hasil pemeriksaan diagnostic.
nilai kritis dan hasil Saya akan menghubungi dr jaga
pemeriksaan diagnostic. ruangan untuk melaporkan hasil
nilai kritis dan hasil pemeriksaan
diagnostic
Kepada Saya akan melakukan serah
dokter/perawat/staff terima pasien antar PPA,antar
unit pelayanan dan unit perawatan dan antar unit
penunjang medis: layanan dengan menggunakan
Bagaimana cara anda formulir yang tersedia,diisi dan
menerapkan komunikasi ditandatangani oleh petugas
saat serah terima yang menyerahkan dengan
pasien? petugas yang menerima
SKP Kepada Tunjukkan daftar obat High Alert
3 apoteker/perawat: dan LASA yang tersedia di
Apa saja yang termasuk masing2 ruangan
obat – obat high alert
medication di rumah
sakit?
Kepada Obat diberi penandaan yang
apoteker/perawat: jelas berupa stiker warna merah
bertuliskan “ High Alert “ dan
Apa yang anda lakukan khusus untuk elektrolit pekat,
untuk penyediaan obat harus ditempelkan stiker yang
high alert dituliskan “ Elektrolit konsentrat”
harus
diencerkan sebelum diberikan “.
Kepada Saya akan melakukan doubel
apoteker/perawat: chek utk obat2 high alert dan
Apa yang anda lakukan melakukan prosedur 6B
sebelum pemberian dna pemberian obat.
penggunaan obat high
alert kepada pasien.
SKP Kepada Perawat Proses time out ini merupakan
4 ruangan dan perawat standar operasi yang meliputi
kamar operasi: pembacaan dan pengisian
formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi, time
out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi
pasien
Tahukah anda operasi dan sign out setelah
bagaimana prosedur operasi selesai (dapat dilakukan
check list keselamatan di recovery room). Proses sign in,
operasi ? time out dan sign out ini dipandu
oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
SKP Kepada seluruh Staff RS Semua petugas di rumah sakit
5 Bagaimanakah standar termasuk dokter melakukan 6
prosedur cuci tangan langkah kebersihan tangan pada
yang benar di rumah 5 momen yang telah ditentukan,
sakit ? yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan asepsis
3. Sesudah kontak dengan pasien
[Link] terkena cairan tubuh
pasien
[Link] kontak dengan
lingkungan sekitar pasien.
Kepada seluruh Staff RS: Lakukan cuci tangan 6 langkah
dengan benar.
Tolong anda peragakan Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
cara melakukan [Link] – dengan air
kebersihan tangan! mengalir. Waktunya : 40 – 60
detik [Link] – dengan gel
berbasis alcohol. Waktunya : 20-
30 detik
STD Kepada PPJA : 1. Penilaian risiko jatuh dilakukan
SKP Bagaimanakah cara saat pengkajian awal dengan
6 mengkaji pasien risiko menggunakan metode pengkajian
jatuh ? risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RSGH. Penilaian risiko jatuh
pada pasien anak menggunkan
scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan
 scoring MORSE. FALSE SCALE

2. Perawat memasang stiker risiko

berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi
pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
3. Pengkajian ulang dilakukan
oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko jatuh
pasien dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan.
Kepada PPJA dan Staff Dilakukan tatalaksana pasien
Klinis: jatuh dan membuat laporan
Apa yang dilakukan jika insiden keselamatan pasien.
ada pasien yang jatuh ?

2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit ?

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan

hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit yaitu :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
memberikan yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil, jujur dan tanpa
diskriminasi, memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan menggunakan
kepentingan pasien dengan standar pelayanan rumah sakit
4. Memperoleh layanan yang kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional, membuat
melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diberikannya kepada
dokter lain yang mempunyai sip baik di dalam maupun di luar
rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya
termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan, serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
diberikannya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya
16. Menolak bimbingan pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA
PKRS. SPO Pemberian informasi dan edukasi.
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien
dan keluarga? Dan, Siapa yang memberikan informed consent?
Serta, Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual Persetujuan Tindakan

Kedokteran dari Konsil Kedokteran Indonesia)
 1. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
1. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
2. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien
dan atau
3. Keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal--‐hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien (DPJP)
4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD),
dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risik.
Bagaimana pasien mendapatkan Informasi pelayanan kerohanian
Di RS?
1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan
atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian
akan mengisi Formulir permintaan pelayanan kerohanian.
2. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar
yang ada. SPO Pelayanan Kerohanian.
Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?

Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan

dibatasi dengan tirai. SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien.

Bagaimana RS melindungi pasien Terhadap kekerasan fisik?

1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu pengunjung
pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
 4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan. SPO
Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik.
Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan

tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?
1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan
RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir DO Not
Resuscitate (DNR).
2. Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam
medis pasien. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis
pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada
semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan [Link]
Penolakan Tindakan atau Pengobatan.
3. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
PKRS.

Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada

pasien & keluarga?

SPO Pemberian informasi atau edukasi

Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan

edukasi yang diberikan?

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami edukasi yang

diberikan. SPO Pemberian informasi atau edukasi.

Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?

 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
3. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Apakah definisi kejadian sentinel ?
1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah.
3. Kejadian sentinel
: o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh
diri oKehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya o Salah lokasi, salah prosedur, salah
pasien operasi o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam.

No Pertanyaan PMKP Jawaban

1 Apa mutu prioritas RS RSD Dr AI. Indikator mutu prioritas RS (IGD)
Dadi Tjokrodipo 1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Ketepatan waktu triase pasien igd
< 5 menit
3. Kepatuhan penggunaan APD
4. Lama waktu tunggu pasien rawat
inap di igd < 6 jam (target 100%)
5. Kepatuhan transfer pasien oleh
perawat (target 100%)

Bagaimana cara mengukur Mutu rumah sakit dinilai melalui

mutu RS? Indikator :
1. Indikator mutu nasional
2. Indikator mutu rs
3. Indikator mutu unit
Yang diinput di aplikasi sidokars dan
 [Link]/simar
Direktur & representative Ya, setiap 3 bulan ada laporan mutu
pemilik : rumah sakit yang dilaporkan, isinya
antara lain :
Apakah pernah mendapatkan 1. Capaian mutu nasional
laporan mutu dari komite 2. Capaian mutu RS
mutu? 3. Capaian mutu unit
4. Keselamatan pasien/insiden
keselamatan pasien
5. Manajemen risiko
6. Budaya keselamatan
7. Clinical pathway
Alurnya : komite mutu melaporkan ke
direktur dan direktur melaporkan ke
representative pemilik untuk
mendapatkan masukan/saran/feedback
yang nantinya akan diserahkan ke
komite mutu kembali untuk disebarkan
ke unit-unit.
2 Apa indikator mutu unit anda? Dijawab dengan indikator mutu
masing- masing unit yang diisikan tiap
hari di sidokars (hapalkan beserta apa
yang
diukur dan cara pengukurannya)
Apakah pernah rapat PIC mutu dan kepala unit :
penentuan indikator mutu Pernah. Isi rapat : pemilihan dan
RS dan unit? pembuatan profil indikator mutu,
serta cara
penginputan ke sidokars
Apakah pernah ikut pelatihan PIC mutu dan kepala unit :
tentang Pernah, pembicara dari komite
pengumpulan data indikator mutu
mutu dan validasi data?
Apakah pernah mendapatkan Ya, komite mutu memberikan masukan
feedback atau masukan /feedback ke setiap unit yang
rencana perbaikan dari didapatkan dari direktur dan
komite mutu setelah representative pemilik
melaporkan indikator mutu?
Apakah pernah ikut pelatihan Pernah.
keselamatan pasien? Isinya tentang alur pelaporan insiden
(melaporkan ke subkomite keselamatan
pasien : [Link]/sisca menggunakan
 form laporan insiden)
Jenis – jenis insiden :
1. KTD : Kejadian tidak diharapkan
2. KTC : Kejadian tidak cedera
3. KNC : Kejadian nyaris cedera
4. KPCS : kejadian potensial
cedera signifikan
5. Sentinel : kejadian tidak
diharapkan yang
berat/menyebabkan cacat
permanen atau kematian
Berapa lama batas pelaporan Insiden harus dilaporkan dalam 2x24
insiden? jam setelah terjadinya insiden
Apakah pernah mengikuti Pernah.
rapat penyusunan risk Tiap unit membuat daftar risiko dan
register manajemen risiko? diserahkan ke subkomite manajemen
risiko
Apakah pernah dilakukan Pernah
survey
budaya keselamatan pasien?
Apakah pernah mengisi Ya, CP di yang diisi :
clinical pathway? 1. SARAF: Neuropati diabetic, SNH,
SH, Vertigo
2. MATA: Glaukoma, Katarak,
Pterigium
3. Bedah: APP, Hernia, STT
4. Obgyn: Abortus incomplete, KPD
Aterm, KPD preterm,
Preeklapmsia berat.
5. Anak:

5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGS )

Apa yang anda ketahui tentang PONEK RS ?
1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.
Apa yang Anda ketahui tentang TB- ‐DOTS RS?
 1. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse)
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program
3. TB DOTS RS.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien
tentang sasaran di rumah sakit :
keselamatan pasien di ( Acuan : Peraturan Menteri
rumah sakit ? Kesehatan RI No. 1961 tahun 2011 )
1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
2. Peningkatan Komunikasi yang
Efektif.
3. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan;
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
2. Bagaimana prosedur di  Setiap pasien yang masuk rawat
rumah sakit dalam inap dipasangkan gelang
mengidentifikasi identitas pasien.
pasien ?  Ada 2 cara identitas yaitu
menggunakan NAMA dan
TANGGAL LAHIR yang di
sesuaikan dengan tanda
pengenal resmi.
 Pengecualian prosedur
identifikasi dapat dilakukan pada
kondisi kegawatdaruratan pasien
di UGD, ICU dan Kamar Operasi
dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas
pasien.
3. Kapan dilakukan proses 1. Saat pemberian obat,
verifikasi identitas 2. Saat pemberian transfusi darah,
pasien 3. Saat pengambilan sampel untuk
 pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
4. Saat dilakukan tindakan medis
4. Gelang identifikasi apa 1. Gelang identitas
saja yang digunakan a. Pasien laki-laki : BIRU
dirumah sakit ? b. Pasien perempuan : MERAH
MUDA
2.
\Gelang pasien risiko jatuh :
KUNING
3. Gelang Alergi : MERAH
5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi ?
6. Dapatkah anda  Rumah sakit menggunakan
menjelaskan tentang tehnik SBAR (Situation-
cara komunikasi yang Background-Assesment-
efektif di rumah sakit ? Recommendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasi antar pemberi
layanan.
 Situation : kondisi terkini
yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi
penting apa yang
berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
 Assesment : Hasil
pengkajian kondisi pasien
terkini
 Recommendation : Apa
yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien
saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan
dengan tulis, baca kembali
dan konfirmasi ulang (TBAK)
terhadap perintah yang
diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada
 DPJP pasien menjadi tanggung
jawab dokter ruangan yang
bertugas.
7. Apa saja yang termasuk Obat – obatan yang termasuk dalam
obat – obat high alert high alert medication adalah :
medication di rumah  Elektrolit pekat : KCI, MgS04,
sakit ? Natrium Bikarbonat, NaCl >
0.9%
 NORUM ( Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip ) / LASA (Look Alike
Sound Alike)

Pengelolaan high alert

medication :
 Penyimpangan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan
diberipenandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “ High Alert “
 NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan
Intensif (ICU).
 Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan
dilokasi dengan akses terbatas
bagi petugas yang diberi
wewenang.
 Obat diberi penandaan yang
jelas berupa stiker warna merah
bertuliskan “ High Alert “ dan
khusus untuk elektrolit pekat,
harus ditempelkan stiker yang
dituliskan “ Elektrolit pekat,
harus diencerkan sebelum
diberikan “.

8. Tahukah anda Proses time out ini merupakan

bagaimana prosedur standar operasi yang meliputi
check list keselamatan pembacaan dan pengisian formulir
operasi ? sign in yang dilakukan sebelum
 pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi
pasien operasi dan sign out
setelah operasi selesai (dapat
dilakukan di recovery room). Proses
sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.
9. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit
prosedur cuci tangan termasuk dokter melakukan 6
yang benar di rumah langkah kebersihan tangan pada 5
sakit ? momen yang telah ditentukan, yakni
:
1. Sebelum kontak dengan
pasien
2. Sesudah kontak dengan
pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh
pasien
5. Sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

 HANDWASH – dengan air
mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
 HANDRUB – dengan gel
berbasis alcohol
Waktunya : 20-30 detik
10. Bagaimanakah cara  Penilaian risiko jatuh dilakukan
mengkaji pasien risiko saat pengkajian awal dengan
jatuh ? menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang
telah ditetapkan oleh RSD dr A
Dadi Tjokrodipo. Penilaian
risiko jatuh pada pasien anak
menggunkan scoring
HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan
scoring MORSE.
 Pengkajian tersebut dilakukan
oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
 Perawat memasang stiker
risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien
dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
 SPO Pengkajian dan
pencegahan pasien risisko
jatuh
 Pengkajian ulang dilakukan
oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.
11. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh
ada pasien yang jatuh ? dan membuat laporan insiden
keselamatan pasien.

2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

No PERTANYAAN JAWABAN
.
1. Tahukah anda tentang 1. Memperoleh informasi mengenai
bagaimana hak pasien tata tertib dan peraturan yang
di rumah sakit ? berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang
hak dan kewajiban pasien,
memberikan yang benar, jelas
dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang
manusiawi,adil, jujur dan tanpa
diskriminasi, memberikan
 pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi dan
efektif dengan menggunakan
kepentingan pasien dengan
standar pelayanan rumah sakit
4. Memperoleh layanan yang
kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional,
membuat melaksanakan dan
menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien.
5. Memperoleh layanan yang efektif
dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan
materi
6. Mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang
didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang
penyakit yang diberikannya
kepada dokter lain yang
mempunyai sip baik di dalam
maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang
dideritanya termasuk data-data
medisnya.
10. Mendapatkan informasi
mengenai diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan, serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan
 dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang
diberikannya.
12. Didampingi keluarga dalam
keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai
agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perlakuan Rumah
Sakit terhadap dirinya
16. Menolak bimbingan pelayanan
rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang
dianutnya
17. Menggugat dan atau menuntut
rumah sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata maupun
pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah
sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi

pemberian informasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
dan edukasi kepada diberikan oleh petugas dengan
pasien & keluarga? kompetensi yang sesuai yaitu
PANITIA PKRS.

3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan

pemberian informed Kedokteran (acuan : Manual
consent kepada pasien Persetujuan Tindakan
& keluarga? Kedokteran dari Konsil
Kedokteran Indonesia)
  Pernyataan persetujuan
(lnformed Consent) dari pasien
Siapa yang memberikan didapat melalui suatu proses yang
informed ditetapkan rumah sakit dan
consent? dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami
Apa saja yang pasien.
diinformasikan saat SPO Pemberian Informed
informed consent? Consent
 Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
 Semua tindakan kedokteran
harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal--‐hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari
Dokter
 Informed consent menginformasikan
tentang : diagnosis (WD & DD),
dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata
cara, tujuan, risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif & risiko.
4. Bagaimana pasien
1. Pelayanan kerohanian terdiri dari
mendapatkan pelayanan kerohanian rutin dan atas
Informasi pelayanan permintaan. Pasien yang
kerohanian membutuhkan pelayanan
Di RS? kerohanian akan mengisi
Formulir permintaan pelayanan
kerohanian.
2. Kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan,
melindungi kebutuhan konsultasi, tatalaksana antar pasien
privasi pasien? akan dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan
 Privasi Pasien
6. Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di
melindungi pasien lingkungan Rumah Sakit terdiri
Terhadap kekerasan atas: pelecehan seksual,
fisik? pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien
baik yang dilakukan oleh
penunggu pengunjung pasien
maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar
medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
tersebut.
 Setiap
pasien/pengunjung/karyawan
yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/pengunjung
atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik
melindungi barang milik Pasien
pasien?

8. Apa yang dilakukan RS  Rumah sakit menghormati

jika pasien menolak/ keinginan dan pilihan pasien
memberhentikan untuk menolak pelayanan
tindakan (resusitasi) resusitasi. Keputusan untuk
atau pengobatan yang tidak melakukan RJP harus
diberikan? dicatat di Rekam medis
pasien dan di
dokumentasikan.
 Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan
di rekam medis pasien. Alasan
diputuskannya tindakan DNR
 dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien
dan formulir DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada
semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan
pasien.
 SPO Penolakan Tindakan
atau Pengobatan

HP Kepada petugas Saya minta identitas pasien

K1 pendaftaran: bila ada ( utamakan e- KTP, kalau tidak ada
pasien baru mendaftar, saya minta pasien atau keluarga
pasien tersebut baru untuk mengisi formulir pendaftaran.
mendaftar pertama kali di Siapkan formulir pendaftaran,
RS ini, apa saja yang anda siapkan form general consent dan
lakukan ? leaflet Hak dan Kewajiban pasien.
Jelaskan form dan leaflet
tsb.
HP Kepada petugas Saya ambil leaflet hak pasien dan
K pendaftaran dan keluarga lalu saya jelaskan secara
1.1 PERAWAT: tolong singkat, Apabila Pasien/Keluarga
peragakan bagaimana Ada Yang Kurang Jelas Bisa
anda menjelaskan hak Ditanyakan Kembali Kepada Petugas.
pasien kepada pasien /
keluarga
HPK Kepada perawat: Saya akan menanyakan agama dan
1.2 Tolong Peragakan Tentang nila2 kepercayaan yang dimiliki oleh
Pelaksanaan Dalam [Link] pasien memiliki nilai
Memberikan Perawatan kepercayaan maka
Dengan Memperhatikan perawatan diberikan sesuai dengan
Harkat Dan Martabat Pasien. konteks nilai kepercayaan yang
dianut pasien.
Kepada perawat : bila Saya siapkan form permintaan
ada pasien yang meminta layanan kerohanian,hubungi tim
pelayanan kerohanian, apa pelayanan kerohanian RS sesuai
yng akan anda lakukan, dengan panduannya. Kemudian
tolong jelaskan ? membuat kontrak dengan
Rohaniawan utk waktu
pelaksanaan
pelayanan rohani
HPK Kepada perawat/ dokter : Jelaskan mengenai ketentuan
1.3 apa yang anda ketahui privasi pasien pada saat tersebut,
tentang hak privasi pasien yaitu memasang skat antar pasien
saat anamnese, dan menyiapkan selimut supaya
pemeriksaan pasien terjaga privasinya ( cek
fisik dan saat transfer pasien apakah antar tempat tidur pasien
tolong jelaskan ? tersedia sekat ?)
Kepada petugas Saya akan meminta pasien atau
pendaftaran: Bagaimana keluarga untuk mengisi permintaan
apabila saat pertama kali kebutuhan privasi pada formulir
mendaftar,pasien general consent.
membutuhkan kebutuhan
privasi selama perawatan
dan pengobatan di rumah
sakit?
Kepada dr/perawat : apa 1. Ambil status rekam medis lihat
yang anda lakukan bila ada formulir pelepasan informasi dan
pengunjung/kerabat/saudara formulir general consent,lihat
pasien yang menanyakan daftar nama keluarga pasien
tentang informasi penyakit yang berhak mendapat
pasien/diagnosa tentang keterangan.
pasien,tolong jelaskan? 2. Tanyakan nama
pengunjung/kerabat/saudara pasien
tersebut,apabila ada dalam
daftar,baru boleh diberikan
informasi.
HPK Kepada security dan -Saya ambil form prosedur
1.4 perawat: apabila ada penyimpanan harta benda milik
pasien datang ke IGD pasien yang tidak sadar,
dengan tak sadarkan diri, -lapor security dan saya minta
sedang pasien tersebut seorang teman sebagai saksi utk
terdapat barang barang proses serah terima barang pasien
yang melekat pada dirinya, dan dicatat.
apa yang anda lakukan -barang tersebut disimpan dialam
tolong dijelaskan ? dan loker penitipan barang
bagaimana sikap anda pasien,sampai ada keluarga datang
apabila ada pasien yang utk diserahkan kembali.
membawa perhiasan dan
barang berharga lainnya
HP Kepada SATPAM: Saya akan meminta identitas
K bagaimana cara anda pengunjung(KTP/SIM/Paspor
1.5 memberikan dll)dan menggantinya dengan
perlindungan kepada kartun pengunjung pasien dan
pasien di ruang mencatat identitas pengunjung
 anak,perinatologi,pasie tersebut dalam buku
n pasca operasi dll kunjungan,saya menanyakan
diluar jam kunjungan RS dulu kpada pasien/klrga nya
apakah bisa dibezuk atau
tidak,,kalau pasien klrga
mengijinkan,,saya akan
mempersilahkan pengunjung utk
ke ruangan pasien tersebut
Kepada Satpam : Kami mempunyai daftar
kelompok mana sajakah KELOMPOK BERESIKO di RS RSD
yang harus anda DR A DADI
Libdungi dari TJOKRODIPO(sebutkan)
kemungkinan terjadinya
kekerasan fisik di
lingkungan RS

HP Kepada 1. Saya ambil formulir Second

K2 dokter/perawat : apa Opinion dan jelaskan sesuai
yang anda lakukan bila prosedur, bila pasien sdh
ada pasien yang setuju minta pasien untuk
menginginkan second mengisi dan menanda
opnion tanganinya,kemudian hubungi
dr jaga ruangan untuk
menghubungi dokter yang
dituju utk second opinion
2. Bila dokter yang dituju ada
diluar RS maka pasien
diantar dengan ambulans
dan didampingi perawat
HP Kepada Saya ambil formulir DNR (1. Surat
K dokter/perawat : apa pernyataan DNR untuk ditanda
2.1 yang anda lakukan bila tangani pasien atau keluarga, 2.
ada pasien/ keluarga Surat perintah DNR untuk di
menolak resusitasi, tanda tangani dokter )
tolong jelaskan? [Link] label Ungu pada
gelang identitas pasien.
 Kepada dokter : Apa Saya akan memberikan
yang anda lakukan penjelasan dan
apabila pasien atau didokumentasikan dalam formulir
keluarga bertanya pemberian informasi.
tentang hasil pelayanan
dan pengobatan
termasuk hasil yang
tidak diharapkan?

Kepada dokter atau Saya ambil formulir APS, saya

perawat : apa yang jelaskan kepada pasien bahwa itu
anda lakukan bila ada adalah hak pasien, resiko pulang
pasien yang minta APS, dan kewajiban pasien bila
pulang atas permintaan pulang APS, bila pasien tetap
sendiri meminta pulang maka saya wajib
meminta tanda tangan pasien
dalam formulir tsb dan
menanyakan tersedianya
pelayanan alternatif di dekat
rumah pasien dan saya
persiapkan rujukan serta obat2an
HPK Kepada Saya ambil form assesment nyeri
2.2 dokter/perawat : apa dan saya lakukan asesement
yang anda lakukan bila nyeri sesuai prosedur.
ada pasien rawat inap
yang mengeluh nyeri,
silakan
jelaskan?
KEPADA -Saya lakukan asessment pasien
dokter/perawat: Apa tahap terminal dan
yang anda lakukan dokumentasikan pada formulir
dalam melayani pasien yang tersedia.
tahap terminal,tolong -Apabila pasien atau keluarga
jelaskan? membutuhkan dukungan
spiritual,maka saya akan
menghubungi tim pelayanan
kerohanian sesuai dengan
agamanya dan meminta pasien
untuk mengisi formulir pelayanan
kerohanian.
HPK KEPADA Saya arahkan untuk mengambil
3 DOKTER/PERAWAT/ form penyampaian
Informasi : apa yang keluhan/komplain,kemudian form
 anda lakukan bila ada itu dimasukkan ke kotak
pasien yang komplain saran,bagian humas akan
tentang pelayanan mengambil setiaap pagi,,apabila
RS/dokter? keluhannya emergency,,form
langsung
diberikan kepada bagian humas
utk ditindaklanjuti
KEPADA PETUGAS Saya akan mengkaji dan
HUMAS : apa menyelesaikan keluhan,konflik
yang anda lakukan bila atau perbedaan pendapat yang
ada pasien yang masuk serta melibatkan
komplain keluaraga
dalam proses penyelesaiannya
HPK Kepada petugas Saya akan mengambil formulir
4 pendaftaran:Bagaimana general consent untuk diisi oleh
cara anda untuk pasien atau keluarga. Untuk
mendapatkan pasien rawat jalan formulir
persetujuan dari pasien general consent hanya diisi dan
baik pasien rawat jalan ditandatangani 1x saja saat
ataupun rawat inap? pertama kali
mendaftar,sedangkan Untuk
pasien rawat inap formulir
general consent diisi dan
ditandatangani setiap kali
akan menjalani rawat inap.
HPK KEPADA DPJP Saya siapkan form informed
4.1 OPERATOR dan consent dan saya lakukan
anastesi: pemberian informasi kemudian
Jelaskan bagaimana proses meminta
anda memperoleh persetujuan(setuju/menolak)terh
Informed consent dari adap
pasien atau keluarga? tindakan/pengobatan/prosedur.
Jelaskan bagaimana Saya akan melihat daftar
anda memastikan tindakan yang memerlukan
bahwa tindakan atau informed consent
suatu
pengobatan/prosedur
memerlukan informed
consent?

3. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

 N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan
edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien dan
dan keluarga ? keluarga diberikan oleh petugas
yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
2. Bagaimana prosedur SPO Pemberian informasi atau
pemberian informasi atau edukasi
edukasi kepada pasien &
keluarga?

3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien

mengetahui pencapaian dan keluarga memahami edukasi
keberhasilan edukasi yang diberikan.
yang diberikan? SPO Pemberian informasi atau
edukasi

4. Apa bukti edukasi telah1. Ada bahan materi yang

diberikan kepada pasien? diberikan kepada pasien dan atau
keluarga
2. Ada dokumen pemberian
edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apakah definisi kejadian
1. Insiden meliputi Kejadian Tidak
sentinel ? Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu
KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada
bagian tubuh yang salah.

3. Kejadian sentinel :
 Kematian tidak terduga dan
tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang
mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama (major)
secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur,
salah pasien operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam

5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGS )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apa yang anda ketahui
1. Rumah sakit melaksanakan
 tentang PONEK RS ? program PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu.
2. Rumah sakit membentuk
Tim/Panitia PONEK untuk
menjalankan program PONEK RS.
2. Apa yang Anda ketahui 1. Rumah sakit melaksanakan
tentang TB- ‐DOTS RS? penanggulangan TB sesuai dengan
pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Therapy Shortcourse)
2. Rumah sakit membentuk
Tim/Panitia TB DOTS untuk
menjalankan program
3. TB DOTS RS.

6. AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN ( APK )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Bagaimana prosedur
1. Skrining dilakukan pada kontak
skrining di IGD? pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS.
2. Skrining dilaksanakan melalui
kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat
penerimaan pasien rawat Inap
inap dan rawat jalan? SPO Penerimaan Pasien Rawat
Jalan
3. Bagaimana prosedur triase Rumah sakit melaksanakan proses
? triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya
4. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit ?
SPO Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
5. Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien
pemulangan masuk,perawat akan membuat
pasien? discharge planning pasien yang
mencakup beberapa topik dan kriteria
tentang bagaimana pasien akan
dirawat setelah pulang. Hal ini
didokumentasikan
Di formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap.
7 Kepada security di Pasien yang datang dgn keadaan
UGD : gawat darurat diarahkan ke UGD,
Pada awal pasien datang, yang tidak gawat darurat atau
apa yang akan dilakukan ? membawa rujukan faskes maka
diarahkan ke poli rawat jalan.
8 Kepada perawat UGD : Apakah pasien membawa surat
Awal masuk UGD apa rujukan atau pengantar dari
yang ditanya oleh dokter atau RS lain.
petugas UGD ?
Diberi form untuk admisi ke rawat
Setelah di triase dan inap atau rawat jalan.
diperiksa, selanjutnya
pasien diarahkan kemana
?
9 Kepada petugas Petugas pendaftaran akan
pendaftaran : Bagaimana berkordinasi dengan
jika kamar yg dibutuhkan perawat/dokter UGD dan
penuh ? memberikan alternatif, pasien bisa
dititipkan ke ruangan
sementara/tidak sesuai kelas atau
rujuk ke RS lain dengan persetujuan
dokter UGD/DPJP.
10 Kepada petugas Menghubungi bagian UGD untuk
informasi : Bagaimana mengkonfirmasi bila ada telepon
jika ada rujukan dari luar rujukan dari luar.
RS melalui telepon ?
11 Kepada petugas UGD : Rujukan akan dilaporkan ke dokter
Jika ada rujukan dari jaga UGD utk memastikan pasien
luar/ sisrute apa yang bisa diterima atau tidak.
akan dilakukan ?
Pasien akan dirujuk ke RS lain sesuai
Apabila pasien SOP, menggunakan rujukan online
memerlukan pelayanan (sisrute) dan membuat form surat
yg tidak tersedia di RS
 atau hasil pemeriksaan rujukan.
menunjukkan hasil yg
kurang baik apa tindak
lanjut yg akan
dilakukan ?
12 Kepada petugas Lab : Petugas lab menginformasikan hasil
Apabila ada hasil lab lab ke UGD melalui telepon. Dokter
pasien UGD yg tidak UGD menerima dan menentukan
normal, apa yg akan kebutuhan pasien selanjutnya.
dilakukan ?
13 Kepada Bila pasien baru datang ke UGD
perawat/dokter maka akan dilakukan
UGD : Bagaimana pengkategorian pasien akan masuk
proses triase di UGD ke ATS berapa, petugas triase akan
RS RSD Dr A Dadi memprioritaskan pelayanan pasien
Tjokrodipo ? berdasarkan kegawatdaruratannya.

Di ruang isolasi, petugas UGD akan

Pada pasien yg sudah mengisi form skiring TB/Covid
dilakukan skrining
TB/Covid akan
ditempatkan dimana ?
14 Kepada perawat HCU : Ada. Kriteria pasien masuk dan keluar
Adakah bukti penerapan HCU akan di nilai menggunakan form
kriteria pasien masuk dan EWS, serta dilihat dari hasil diagnostik
keluar HCU ? jelaskan dan fisiologis pemeriksaan. Setiap
unit ruangan yg akan mengirim
pasien ke HCU harus mengisi form
EWS tsb.
15 Bagaimana cara pasien Pasien akan dinilai ulang, jika
keluar HCU ? kondisi stabil maka perawat HCU
akan melaporkan ke dokter
jaga ruangan dan dokter jaga
ruangan akan melaporkan keadaan
pasien kepada DPJP.
16 Kepada perawat IRNA : Pasien akan diberi informasi jika ada
Bagaimana jika terdapat penundaan pelayanan, dijelaskan
penundaan pelayanan, alasan tindakan tsb tertunda dan
baik operasi, tindakan catat di lembar edukasi dan form
medis ataupun penundaan pelayanan.
penundaan pemeriksaan
? bila pasien akan operasi elektif
tetapi tertunda karena kamar
 penuh maka dari petugas
Kepada petugas pendaftaran akan membuat daftar
pendaftaran : tunggu (waiting list), jika kamar
Bagaimana jika terdapat sudah tersedia maka petugas akan
penundaan karena kamar menghubungi pasien utk masuk
tidak tersedia (kamar rawat inap.
penuh) ?
Kepada perawat : Saya akan menjelaskan kpd pasien
Tolong peragakan mengenai ruang rawat inap serta
edukasi dan orientasi fasilitas ruangan sesuai dengan
tentang ruang rawat kebutuhan.
inap kepada pasien
dan keluarga.
17 Kepada dokter
UGD/perawat
UGD/MPP :
Apa yang dilakukan
untuk menghindari
penumpukan pasien di
UGD ? adakah bukti
pelaksanaannya ?

Adakah bukti evaluasi

terhadap pengelolaan
alur pasien secara
berkala
dan upaya perbaikannya
?
18 Kepada MPP : MPP akan membuat Form A dan Form
Bila ada pasien komplain, B Formulir A (evaluasi awal MPP),
pasien yg membutuhkan Formulir B (catatan implementasi)
perawatan lama apa yg
akan dilakukan oleh MPP
?
Kepada perawat : Maka perawat atau dokter jaga
Bagaimana bila pasien akan memberikan form
meminta DPJP lain yg permintaan DPJP yg akan
tidak sesuai jadwal jaga ? diisi oleh pasien/keluarga pasien.
Kepada perawat : Bila akan memindahkan pasien
Kapankah form antar unit rawat inap, dari UGD ke
transfer pasien rawat inap, dari ruang rawat inap
digunakan ? ke ruang tindakan.
 Apa yg dilakukan saat Menanyakan kesiapan kamar
akan mentransfer melalui telepon, mengecek ulang
pasien ? kondisi pasien sebelum transfer
dan memberitahu keluarga
rencana
transfer.
Kepada perawat/ DPJP Pasien/keluarga diberi penjelasan
: oleh DPJP/Dokter jaga, bila pasien
Bila pasien menolak menolak rencana pengobatan,
rencana pengobatan, tindakan medis atau keluar RS atas
menolak tindakan medis permintaan sendiri maka pasien
atau keluar RS atas menandatangani form edukasi
permintaan sendiri bahwa telah dijelaskan oleh DPJP/
bagaimana alur/langkah dokter jaga, dan mengisi form APS
yg dilakukan ? beserta alasan pasien APS.
Kepada perawat Buka list pasien rajal, lihat PRMRJ
rajal : Peragakan pasien tsb Terdapat informasi medis
bahwa PRMRJ pasien tersedia dalam format
mudah PRMRJ.
ditelusur dan mudah di
review
Kepada supir ambulan ya, ada.
:
Adakah bukti
pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
ambulan dan evaluasi
berkala
dari rumah sakit
mengenai kelayakan
kendaraan?

8. ASSESMEN PASIEN ( AP )
N
PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan
pengkajian status gizi menggunakan criteria MUST
pasien di rumah sakit? (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan
 menetalaksana
Pasien dewasa yang mengalami
gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.

9. PELAYANAN PASIEN ( PP )
N
PERTANYAAN JAWABAN
O
Makanan disiapkan dan disimpan
Bagaimana prosedur
1. dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, penyajian
kontaminasi dan pembusukan.
dan
Makanan didistribusi secara tepat
pendistribusian
waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada
SPO Penyimpanan, Penyajian
pasien?
dan Pendistribusian Makanan
Pesiapan Pasien Terminal Rumah sakit memahami kebutuhan
2.
pasien yang unik pada akhir
kehidupan.
SPO Pelayanan Pasien Terminal

10. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( PKPO )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apa saja daftar obat- Daftar obat--‐obatan LASA ( Look
obatan yang termasuk A ike Sound Alike ) dapat
dalam NORUM? ditemukan di :
SPO Obat--‐obatan Sound Alike
Look Alike dan juga pada buku
quality and safety.
 Contoh obat look alike adalah
obat‐obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya
berbeda dosis (misalnya
Amlodipin 5mg dan Amlodipin 10
mg).
 Sementara Contoh obat sound
alike adalah azithromycin dan
erythromycin (terdengar mirip).
2. Bagaimana kebijakan Obat-obatan high alert (Kalium
penyimpanan elektrolit klorida 7,46% dalam ampul dan
pekat di RS? Natrium klorida 3% dalam kolf)
hanya disimpan di ruang rawat
 intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat
yang ditandai dengan stiker
merah). Obat high alert tersebut
diberi stiker “high alert”
berwarna merah dan khusus untuk
larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan
“ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum
diberikan!”.

3. Bagaimana prosedur  Obat emergensi disimpan

pengelolaan obat dalam troli/kit/lemari
emergensi di rumah emergensi terkunci, diperiksa,
sakit ? dipastikan selalu tersedia dan
harus diganti segera jika jenis
dan jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/digantung
ditroli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan
sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

pelaporan insiden menemukan terjadinya medication
apabila terjadi error
Medication error ? Boleh melaporkan kejadian
tersebut.
SPO Pelaporan Insiden
5. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi
RS tentang persyaratan kelengkapan:
Resep yang lengkap?  Nama pasien, tanggal lahir atau
umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir, no
 rekam medik dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan
resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi
obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat
tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat
 (contoh: injeksi, tablet, kapsul,
salep), serta kekuatannya
(contoh: 500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat :
mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes, milliliter,
liter.
 Pencampuran beberapa obat
dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan
efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
“pro re nata”, harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.
 Pertanyaan
PKPO
Jawaban

1 Ka. IFRS Apakah rumah sakit Ya, bentuknya mims,

Ka. Unit memiliki sumber formularium nasional,
Kerja informasi obat untuk formularium rs (note: mims,
semua staf? Seperti apa fornas dan formularium rs di
bentuknya siapkan di tiap-tiap unit kerja
terkait.

2 TFT Bagaimanakah Setiap tahunnya akan

Ka. mekanisme penyusunan diedarkan formulir usulan
IFRS, formularium? Kapan rapat obat untuk dimasukan ke
Staf penyusunan formularium? formularium kepada seluruh
Instalasi Apakah buku formularium KSM, kemudian usulan
Farmasi sudah tersedia disetiap tersebut di kumpulkan ke
unit? Apakah seluruh KSM sekretaris KFT dan dibahas
mengetahui tentang bersama saat rapat
formularium? penyusunan formularium

Bagaimana cara rumah Pemantauan dilihat dari

sakit memantau kepatuhan rekapan laporan resep harian
tehadap formularium? yang masuk ke instalasi
Apakah patuh? farmasi. dan dibahas saat
rapat KFT terkait evaluasi
formularium. (sosialiasi setiap
staff farmasi),

Bagaimana cara staff Dengan menghitung jumlah

farmasi menghitung resep yang sesuai dengan
kepatuhannya? formularium dan
dibandingkan dengan total
item dalam resep

Apakah rumah sakit Ya, evaluasi formularium

melakukan evaluasi dilakukan setahun sekali oleh
terhadap formularium? KFT, bedasarkan laporan"
Berdasarkan informasi MESO, penawaran harga, dan
tentang efektivitas, keamanan
keamaan dan biaya

Stan Jawaban
Pertanyaan
dar
PKPO
2 Bagaimana cara evaluasi Pembelian dirumah sakit
perencanaan dan kami dilakukan harian untuk
pengadaan? Setiap berapa kebutuhan selama 1 minggu.
bulan sekali melakukan Hal ini dilakukan untuk
perencanaan? menghindari penumpukan
Apakah pengadaan patuh stok sediaan farmasi. Karena
terhadap formularium? gudang logistik farmasi kami
apakah petugas paham masih terbatas untuk
SPO pengadaan obat menyimpan sediaan farmasi
diluar formularium dalam jumlah yang banyak.
Cara evaluasinya adalah
petugas farmasi kami
melakukan rekapan terhadap
laporan pembelian setiap
hari dilihat apakah ada
pembelian obat di luar
formularium dan dilaporkan
ke Ka Instalasi Farmasi. Data
tersebut akan digunakan
sebagai bahan evaluasi
kepatuhan pengadaan
terhadap formularium.

Apakah semua Pengadaan sediaan farmasi

pengadaan sediaan dan bmhp dilakukan 1 pintu
farmasi dan bmhp melalui instalasi farmasi,
melibatkan apoteker? semua melibatkan apoteker
pengadaan radiologi, lab, langsung, dimana surat
implant melibatkan pesanan ke distributor
apoteker? ditandatangani oleh kepala
instalasi sebagai
penanggung jawab.

3 Ka. IFRS Bagaimana cara penyimpanan sediaan

Staf penyimpanan sediaan farmasi dan bmhp di RS ini
Instalasi farmasi dan bmhp di rs sesuai dengan prosedur
Farmasi/ ini? penyimpanan. yaitu disimpan
Staf sesuai dengan jenis sediaan,
gudang stabilitas dan secara
farmasi alfabetis, dan menyimpan
secara FIFO FEFO

Ka. IFRS Bagaimana cara Disimpan sesuai dengan

penyimpanan prosedur yaitu disimpan
 psikotropika dan dilemari memiliki 2 pintu
narkotika di rs? yang mana pintu tersebut
memiliki kunci, dan dipegang
oleh apoteker atau
penanggung jawab shift saat
dinas.

PKPO Jawaban
Pertanyaan
3 Staf Apakah narkotika dan Laporan psikotropika dan
Instalasi psikotropika dilaporkan narkotika dilaporkan setiap
Farmasi/ sesuai perundang- bulannya melalui aplikasi
Depo undangan? SIPNAP
Farmasi

Staf
gudang
farmasi
Ka. IFRS Apakah apoteker Ya, Supervisi dilaksanakan
Apoteker melakukan supervisi 1 bulan sekali, di tempat-
Staf melakukan supervisi tempat penyimpanan
farmasi secara rutin untuk sediaan farmasi dan BMHP
memastikan penyimpanan di rumah sakit
sediaan farmasi dan bmhp
dilakukan secara benar
dan aman?
Ka. IFRS Apakah obat dan zat kimia Ya, semua obat dan zat
Apoteker sudah di diberikan label kimia sudah diberikan
Staf secara akurat? secara akurat, yang terdiri
farmasi dari nama zat, dan
kadarnya, tanggal
kadaluarsa serta peringatan
khusus, misal high alert,
atau laurtan konsentrat
pekat.

3.1 Ka. IFRS, obat apa saja yang Contohnya obat program,
Staf membutuhkan penanganan psikotropik, narkotik, obat
Instalasi khusus? bagaimana cara HAM, obat dengan sifat
Farmasi, penangannya, dimana berisiko berbahaya jika
Staf tempat penyimpanannya, terjadi kesalahan, disimpan
dilemari terpisah high alert
Gudang SPO nya seperti apa?
medication dengan diberi
Farmasi
 label merah. dan stiker high
alert. obat program dikelola
khusus dengan cara
membuat pelaporan
penggunaannya. obat
psikotropik dan narkotika
disimpan dilemari khusus
sesuai standar UU yang
berlaku. dan dilakukan
pelaporan setiap bulannya.

Dimana letak Di rs kami bahan kimia

penyimpanan bahan mudah terbakar seperti
kimia yang mudah alcohol, h202 disimpan di
terbakar? lemari khusus yang tidak
mudah terbakar. untuk
alcohol spray yang
digunakan untuk
disinfektan diberi label
khusus sesuai sifatnya.

Stan Jawaban
Pertanyaan
dar
PKPO
3.2 Ka. IFRS Bagaimana SPO obat / bmhp program
Apoteker pengadaan obat disimpan terpisah dari
program/donasi? Dimana obat/bmhp lainnya, dan
tempat penyimpanan? dilaporkan penggunaanya ke
Bagaimanakah donatur yang memberikan,
pelaporannya? selain itu obat/bmhp
program tidak diperjual
belikan.

Ka. IFRS Kapan apoteker memantau Saat supervisi,

Perawat obat emergensi yang
tersimpan diluar farmasi?
Apoteker
bagaimana cara
Staf melindungi dari
farmasi kehilangan? rusak? ED?
bagaimana perawat
melaporkan jika
menggunakan obat
emergensi? SPO nya? obat
emergensi di ambulan
seperti apa? bagaimana
 cara mengelola obat dan
bmhp dalam kondisi
emergensi yang disimpan
diluar instalasi farmasi
Ka. IFRS bagaimana kelengkapan Obat dan bmhp untuk
Perawat troly emergensi? cara kondisi emergensi,
Apoteker perawat melaporkan ke disimpan dalam troly
Staf instalasi farmasi? lama emergensi yang dikunci
farmasi petugas farmasi dengan kunci disposible,
mengganti troly? untuk penggunaannya
perawat melaporkan
keinstalasi farmasi sesuai
dengan spo pergantian troly
emergensi, selain itu troly
emergensi di periksa secara
berkala baik dari jumlah,
ekspired,
kelengkapan jenis, setiap 1
bulan sekali.

3.3 Ka. IFRS, Apakah petugas Perawat melaporkan ke

Apoteker, memahami cara instalasi farmasi sesuai
Staf menghitung BUD? prosedur, lama pergantian
Farmasi racikan? obat jadi? oleh petugas farmasi yaitu
, Staf injeksi? apakah informasi maksimal 60 menit setelah
perawat melaporkan bahwa
Gudang ini disampaikan ke
troli emergensi telah
logistik pasien?
terpakai
Farmasi
Apakah label obat ya, petugas memahami cara
sudah tercantum ed perhitungan
dan bud?
apakah obat rusak dan ya, pada label obat sudah
substandar dilaporkan tercantum expired date dan
setiap bud
bulannya.
SPO recall, pernah ya pelaporan bmhp rusak
melakukan recall? dan substandar dilaporkan
setiap bulan

ya, rumah sakit melakukan

proses recall sesuai
prosedur, dan dibuat
pelaporan tiap bulan. jika
 tidak terdapat recall, maka
laporan dibuat keterangan
nihil

PKPO Jawaban
Pertanyaan
3.3 Direktur SPO pemusnahan, tempat Belum pernah melakukan
Ka. IFRS sediaan farmasi pemusnahan, obat-obat ed
Apoteker dikumpulkan sebelum dan rusak kumpulkan jadi 1
Staf dimusnahkan? dan dikemas dan diberi
farmasi mekanisme pemusnahan? label, awas obat expired
pernah melakukan
pemusnahan?
Ka. IFRS SPO rekonsiliasi? kapan Rekonsiliasi dilaksanakan di
Apoteker dilakukan rekonsiliasi? IGD oleh dokter IGD. pada
Perawat, siapa yang melakukan saat pasien dipindahkan ke
Staf rekonsiliasi? apakah semua ruang perawatan, perawat
farmasi pasien direkonsiliasi?Cara menginformasikan ke
merekonsiliasi? jika terjadi apoteker untuk
duplikasi saat rekon direkonsiliasi. Untuk
bagaimana tindak perpindahan pasien atar
lanjutnya? ruangan rekonsiliasi
dilakukan oleh perawat.

apakah bukti dokumentasi ya, dapat dilihat berkas

rekonsiliasi sudah direkam medis pasien
terdokumentasi dalam
rekam medis?
apakah perawat juga ya, perawat terlibat pada
terlibat saat rekonsiliasi saat transfer pasien atar
obat ruangan

Dokter, Apakah dokter menulis Ya

Perawat, resep
Ka. sesuai regulasi?
IFRS, Bagaimana jika dokter Resep akan dikonfirmasi ke
Apoteker menuliskan resep tidak dokter yang bersangkutan
sesuai regulasi ( resep
tidak lengkap)
Apakah perawat Tidak, semua resep hanya
diperbolehkan menuliskan boleh dituliskan oleh dokter
resep? yang berwenang sesuai
dengan SK direktur tentang
daftar dokter yang berhak
 menuliskan resep

Stan Jawaban
Pertanyaan
dar
PKPO
4 Ka. IFRS, bagaimana cara resep pemakaian troli/ tas
Apoteker, penanganan resep emergensi dituliskan
Staf khusus emergensi? khusus tersendiri tidak di
Farmasi lembar resep rawat inap
(KOP), resep diresepkan
oleh dokter bedasarkan
obat/ bmhp yang telah
terpakai dari troli/ tas
emergensi, selanjutnya
petugas farmasi
menyiapkan obat/bmhp
bedasarkan resep tersebut,
kemudian mengisinya
kedalam troli, sambil
melakukan serah terima
dengan perawat

automatic stop order? direktur mengeluarkan

kebijakan mengenai
automatic stop order
dimana ada obat-obatan
tertentu seperti ketorolac
yang ketika dokter
meresepkan pasien rawat
inap telah berlangsung
selama 3 hari, maka hari
selanjutnya jika dokter
masih meresepkan petugas
farmasi tidak akan
melayani resep tersebut.

Ka. IFRS bentuk daftar obat yang daftar obat pasien rawat
Apoteker diresepkan seperti apa? inap yang diresepkan
Staf jika pasien transfer tercantum didalam KOP
farmasi bagaimana serah terima dimana sesuai prosedur,
daftar obat tersebut? KOP sendiri diarsipkan
dalam RM pasien. sehingga
ketika pasien dipindahkan
 kemanapun/ transfer, maka
KOP akan selalu berada di
RM pasien.

Ka. IFRS SPO penyerahan pasien untuk saat ini edukasi

Apoteker pulang? siapa yang penggunaan semua obat
menyerahkan dan pulang masih dilakukan
mengedukasi obat? oleh perawat ruangan, dan
edukasi pasien pulang didokumentasikan didalam
didokumentasikan di lembar catatan kepulangan
mana? pasien

PKPO Pertanyaan Jawaban

5 Ka. IFRS bagaimana sistem sistem distribusi pasien
Apoteker distribusi dan dispensing rawat jalan
Staf di RS? SPO pelayanan menggunakan sistem
farmasi resep? Individual prescribing,
untuk pasien rawat inap
menggunakan kombinasi
one dayli dose dan Unit
dose dispensing, dimana
pelaksaaannya petugas
farmasi mengemas
dalam bentuk UDD,
namun dalam jumlah 1
hari (one daily )
Ka. IFRS Staf farmasi yang Ya, semua petugas
Apoteker melakukan dispensing farmasi sudah mengikuti
Staf dilatih? apa saja yang pelatihan dispensing
farmasi dilatih? sertifikan sediaan non steril, seperti
pelatihan? siapa yang meracik puyer, kapsul,
berkompeten melakukan salep, sirup dll. termasuk
dispensing non steril? penyiapan resep obat
SPO dispensing obat jadi. sehingga semua
petugas farmasi yang
sudah terlatih dianggap
kompeten untuk
melakukan dispensing
non steril
Ka. IFRS Staf farmasi yang Ya, RS sudah mengirim
Apoteker melakukan dispensing petugas farmasi untuk
Staf steril terlatih? mengikuti pelatihan
 farmasi tersebut di RS Dharmais,
kemudian RS
mengadakan inhouse
training untuk petugas
farmasi dan perawat
terkait dispensing steril
non sitostatika yang di
latih oleh petugas yang
telah mengikuti pelatihan
tersebut
Ka. IFRS apakah fasilitas ya, namun saat ini
Apoteker dispensing susai standar? ruangan dispensing
TTK standar apa yang sediaan steril masih
dipakai? bagaimana standar minimum
pengaruh nya terhadap
BUD obat?
Apoteker sudah melakukan sistem ya, namun masih
Staf distribusi UDD? dikombinasi dengan
farmasi bagaimana SPO nya? sistem one daily, dimana
petugas menyiapkan
dalam bentuk UDD,
namun diserahkan
sebanyak 1 hari dosis
(one daily)

PKPO Jawaban
Pertanyaan
Ka. IFRS, apakah Obat yang sudah ya, label obat pasien sudah
Apoteker, disiapkan diberi etiket yang lengkap meliputi identitas
Staf meliputi identitas pasien, pasien ( nama dan tanggal
Farmasi nama obat, dosis atau lahir ), nama obat, dosis
konsentrasi, cara atau konsentrasi, cara
5 pemakaian, waktu pemakaian, waktu
pemberian, tanggal pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal dispensing dan tanggal?
kedaluwarsa/beyond use kedaluwarsa/beyond use
date? date

5.1 Ka. IFRS Siapa yang Pengkajian resep dilakukan

Apoteker melakukan oleh TTK, yang sudah dilatih
TTK pengkajian obat? dan dikredensial,

Ka. IFRS Apakah rs sudah memilki Ya, proses telaah obat

Apoteker proses telaah sebelum dilakukan oleh apoteker
 TTK obat atau TTK dengan mngisi
diserahkan ke pasien? ceklis telaah obat.

6 Ka. IFRS sudah melakukan Pemberian obat pada pasien

Apoteker kredensial? siapa saja staf rawat jalan dilakukan oleh
Staf klinis yang berwenang apoteker/ TTK, sedangkan
farmasi melakukan pemberian untuk pasien rawat inap
Staf klinis obat? diberikan oleh perawat
sesuai dengan SPK dan RKK
nya.

Ka. IFRS apa saja yang diverifikasi? petugas farmasi melakukan

Apoteker bagaimana jika terjadi verifikasi sebelum obat
Staf ketidaksesuaian? diberikan kepada pasien
farmasi contohnya? SPO verifikasi menggunakan checklis
obat ? bagaimana jika telaah obat, kemudian
terdapat petugas yang ketika akan menyerahkan
tidak mematuhi SPO? obat ke pasien petugas
mengkonfirmasi identitas
pasien menggunakan nama
dan tanggal lahir pasien

Perawat Untuk perawat sebelum

menyerahkan obat kepada
pasien dengan menggunakan
prinsip 7 benar

Jawaban
Pertanyaan
PKPO
6 Apoteker bagaimana cara double pada lembar resep pasien
klinis, check nya? siapa saja rawat jalan, terdapat kolom
Perawat petugas yang melakukan double check high alert
double check? medication, dimana untuk
dokumentasi nya seperti pasien yang mendapat obat
apa HAM, petugas akan
melakukan double check
(oleh 2 petugas yang
berbeda) dan akan
didokumentasi kan dalam
kolom tersebut.

Ka. IFRS Siapa petugas yang untuk pasien rawat inap

Apoteker memberikan informasi? jika pasien mendapat obat
Staf kapan pasien diberikan HAM, petugas melakukan
 farmasi informasi? bagaimana double check saat serah
dengan pasien rawat inap? terima obat pasien dari
petugas farmasi ke
perawat. didokumentasikan
dengan mengisi buku serah
terima obat HAM

6.1 Apoteker Contoh edukasi yang sesuai prosedur petugas

Perawat pernah diberikan? farmasi yang menyerahkan
bagaimana perawat obat kepada pasien wajib
menginformasikan ke memberikan informasi
apoteker jika terdapat terkait obat kepada pasien.
pasien yang memerlukan hal tersebut
didokumentasikan pada
edukasi penggunaan obat
lembar resep obat pasien
secara mandiri? SPO nya?
dikolom pemberian
dokumentasi nya seperti
informasi obat, dimana
apa?
pasien / keluarga yang
telah informasi terkait obat
menanda tangani pada
kolom tersebut.

Edukasi terhadap
penggunaan obat pasien
secara mandiri,
didokumentasikan oleh
apoteker/ perawat dalam
form edukasi pasien.

PKPO Jawaban
Pertanyaan
7 KFT SPO PTO? apa saja yang Apoteker melakukan
perlu di pantau ? dokumen pemantauan terapi obat
Ka. IFRS apa saja yang perlu terhadap pasien dengan
menentukan prioritas pasien
Apoteke dipersiapkan apoteker
untuk melaksanakan PTO? bedasarkan kondisi pasien,
r
jenis obat, dan komplikasi
Staf bagaimana pelaporan jika regimen, hasil PTO
farmasi terdapat ESO? keterlibatan dituangkan ke dalam form
TFT?
CPPT menggunakan metode
SOAP.

7.1 Komite bagaimana pelaporan jika pelaporan efek samping

Mutu terjadi kesalahan obat? dilakukan tidak hanya oleh
Tim pernah terjadi? tindak petugas farmasi saja namun
Farmasi lanjutnya? keterlibatan dapat dilakukan oleh
 dan komite mutu dan tft? SPO perawat ataupun dokter
Terapi pelaporan? dimana hasil pelaporan efek
Ka. IFRS samping tersebut akan
didokumentasikan
Apoteke
menggunakan form meso,
r
kemudian form tersebut
Staf dikumpulkan ke
farmasi penanggung jawab meso
ifrs, yang selanjutnya akan
dilaporkan dan edievaluasi
sesuai dengen SPO
monitoring dan pelaporan
efeksamping obat, obat
tradisional, suplemen
makanan dan kosmetika

pelaksanaan pelaporan
kesalahan obat dilakukan
oleh instalasi farmasi dan
dilaporkan ke tim mutu,
paling lambat 1 x 24 jam.

11. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan
singkatan dan simbol standarisasi singkatan dan
yang boleh dipakai di RS symbol yang boleh digunakan
ini ? dalam pelayanan

2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan

melindungi berkas rekam suatu kebijakan bahwa yang
Medis pasien dari diberikan kewenangan mengakses
kehilangan /kerusakan rekam medis klinis pasien adalah
/penyalahgunaan? para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada
pasien tersebut.

12. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Dapatkah anda  Uraian jabatan adalah proses,
 menjelaskan uraian metode dan teknik untuk
jabatan anda ? memperoleh data jabatan yang
diolah menjadi informasi jabatan
dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
 Uraian jabatan staf bersifat
personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
 Secara umum uraian jabatan
tersebut terdiri dari nama,
jabatan, misi organisasi, misi
jabatan, hasil kerja, bahan kerja,
perangkat kerja, sifat jabatan,
pelaksanaan tugas (uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang),
 Nama jabatan bawahan
langsung, korelasi jabatan,
kondisi pelaksanaan kerja,
 Persyaratan jabatan, kondisi
fisik, butiran informasi lain dan
surat tugas.
 Uraian jabatan ini disimpan oleh
bagian administrasi di masing-
masing departemen/divisi/unit
tempat bertugas dan salinannya
harus dimiliki oleh setiap staf
medis yang bersangkutan.

13. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

( PPI )
N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengendalian
pemilahan Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
sampah medis Pemisahan sampah medis dan non medis.
dan non Sampah medis dibuang di tempat sampah
Medis / benda medis berkantung plastic kuning Sampah
tajam /cair non medis dibuang di tempat sampah non
medis berkantung plastik hitam Sampah
benda tajam dan Jarum dibuang di tempa
 sampah khusus yang tidak dapat tembus
(puncture proof) dan tidak direuse yaitu
safety box. Limbah cair dibuang di wastafel
atau kloset

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian

Menerapkan Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan Pemisahan pasien infeksius dan non
Pasien infeksius infeksius sesuai dengan SPO perawatan
dan non pasien di ruang isolasi infeksi.
infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan
droplet.

14. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam
prosedur api ringan) :
penggunaan 1. Tarik keluar segel pengaman handle
APAR ? picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas
CO2 / powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan
handle picu
6. Jarak APAR dengan titik api : 2 meter
2. Bagaimana Jalur Sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan
Evakuasi ? dan petunjuk dari Tim MFK.

15. MRMIK
N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Ruang rekam berdasarkan SOP ruang rekam medis dapat
medis boleh diakses oleh
diakses oleh -petugas rekam medis,
siapa saja?
-badan dan lembaga yang diizinkan masuk seperti
tim penilai akreditasi,
-petugas code red (bila terjadi sesuatu),
 -Cleaning service dalam tugas
-sarana dan prasarana dalam tugas
2. Berapa suhu dan berdasarkan SOP ruang penyimpanan rekam
kelembapan medis tidak lebih dari 27%C dan standar
diruang kelembaban tidak lebih dari 60%
penyimpanan
rekam medis?
3 Siapa saja yang -dokter, yang memiliki hak akses informasi
memiliki akses -perawat,
berkas rekam
-tenaga medis lain
medis
-pasien
-aparatur penegak hokum
-institusi lembaga tertentu
-pihak ketiga (assuransi)
-petugas non tenaga kesehatan di RS A Dadi
Tjokrodipo (casmix, kasir)
-bagian IT
4 Bagaimana setiap berkas rekammedis tidak boleh
menjaga disebarluaskan
keamanan dan -menjaga rekam medis dari kehilangan
kerahasiaan?
-menjaga rekam medis dari kebakaran
-menjaga rekam medis dari kerusakan
-menjaga kerahasiaan rekam medis
-Setiap permintaan data harus mengisi surat
pernyataan
-diperlukan tingkat keamanan data yang tinggi
-cctv ruangan, dan tanda di pintu masuk.
5 Bagaimana berdasarkan SOP setiap pasien baru diberikan
system nomor rekam medis secara langsung.
penomoran
rekam medis
6 Bagaimana berdasarkan SOP rekam medis yang belum
proses berkas lengkap/jelas, menghubungi perawat ruangan
rekam medis untuk melengkapi dokumen rekam medis rawat
rawat inap yang inap dengan waktu 1 x 24 jam.
belum lengkap?
7 bagaimana berdasarkan sop dengan cara mencoret 1 kali
prosedur koreksi pada tulisan yang salah dan dibubuhi nama dan
rekam medis? paraf. Tulisan yang salah tidak boleh dicoret coret
dan di tipeX.
8 Siapa yang Dokter, Perawat, PPA
 berwenang
mengisi berkas
rekam
9 Kapan
pelaksanaan
pemusnahan
dilakukan?
10 Berapa lama
berkas rekam
medis dapat
dimusnahkan ?
11 Bagaimana alur pasien datang membawa formulir lalu petugas rm
. pengajuan menerima dan meminta no telpon pemohon.
asuransi? Petugas rm mengajukan form ke dokter. Setelah
diisi petugas rm menghubungi pasien/yg
mengajukan asuransi. Dgn syarat pengambilan :
jika anggota keluarganya membawa fc ktp dan
kk. Jika bukan ahliwaris atau petugas asuransi
membawa surat kuasa.
12 Prosedur
peminjaman
berkas RM
bagaimana ?
13 Apa indikator Kelengkapan pengisian unit simrs 1x24 jam
mutu di rekam (target ≥ 80%)
medis?

PP (PENGKAJIAN PASIEN)

PP 1 Kepada perawat Pengkajian awal rawat inap harus

Kapankah waktu penyelesaian diselesaikan dalam kurun waktu 24
pengkajian awal rawat inap ? jam stelah pasien datang

PP 1 Kepada Penulisan cppt harus dilakukan oleh

perawat,dokter,nakes PPA (professional pemberi assuhan)
lainya Siapakah yang yang kompeten yg dizinkan rs untuk
diperbolehkan menulis cppt ? melakukan pengkajian
Ex ;dokter,perawat,gizi,fisioterapi,
1 Kepada perawat,dokter Disusun sejak pengkajian awal pasien
Kapankah perencanaan dating disesuaikan dengan kriteria
 pulang/discharge planning Usia ≥65 tahun
disusun? Tinggal sendirian tanpa dukungan
social secara langsung
Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal
jantung kongestif, empisema,
Demensia, Alzaimer, AIDS, atau
penyakit dengan potensi mengancam
nyawa lainnya.
Pasien berasal dari panti jompo
Tunawisma
Dirawat kembali dalam 30 hari
Percobaan bunuh diri
Pasien tidak di kenal/ tidak ada
identitas Korban dari kasus kriminal
Trauma multipel
Tidak bekerja / tidak ada asuransi
PP Kepada dpkter,perawat Pengkajian awal dilakukan bila pasien
1.1 dan petugas RM datang lebih dari 30 hari semenjak
Kapankah dilakukan kedatangan awal
pengkajian awal dan ulang Dan dilakukan pengkajian ulang bila
rawat jalan pasien datang kurang dari atau sama
dengan 30 hari
PP Kepada dokter perawat Pengkajian tambahan meliputi
1.3 petugas RM Neonates
jenis populasi tambahan apa Anak Remaja Obstetric Geriatric
saja kah yang dilakukan Sakit terminal
pengkajian di RS A Dadi Pasien dg nyeri kronik Pasien dg
Tjokrodipo ? penyakit menular
PP 2 Kepada DPJP perawat Pengkajian dilakukan minimal `1x
Kapankah pengkajian ulang sehari termasuk akhir minggu/libur
dilakukan pada pasien rawat dan dilaksanakan minimal 1x per
inap shift atau sesuai perubahan kondisi
pasien
Serta dilakukan verifikasi harian oleh
DPJP dibuktikan dengan tanda tangan

EP KISI KISI PENILAIAN JAWABAN

3 Apakah Petugas mengetahui Semua pelayanan di
sistem pelayanan lab yang laboratorium rs RSD Dr A Dadi
terintegrasi di rumah sakit Tjokrodipo terintegrasi pada satu
pintu, baik pelayana yang
dikerjakan di lab rs RSD Dr A
Dadi Tjokrodipo maupun yang
 dikirimkan keluar semua
dijalankan melalui 1 pintu
3.1 Apa yang membuktikan hasil lab Semua hasil yang dikeluarkan
keluar melalui satu pintu tetap dievaluasi dan di validasi
oleh petugas lab yang diberi
wewenang oleh ka
instalasi lab (karu dan pj shift)
Risiko yang dapat terjadi di lab Bila terjadi tertusuk jarum :
serta penanggulangannya Bila terjadi cipratan reagensia
korosif: Bila terjadi cipratan
kebagian mata :
Bila reagensia terjadi kekosangan Dilab memiliki stock minimum
maka hal yang dilakukan atlm reagensia yang harus dimiliki
adalah sehingga meminimalisir terjadinya
kekosongan reagensia tapi bila
terjadi kekosongan reagensia
maka dilakukan pengiriman
sample ke lab rujukan
Tatakelola pelayanan darah dan Di rs RSD Dr A Dadi Tjokrodipo
produk darah sendiri belum memiliki bank
darah rumah sakit tapi untuk
pelayanan produk darah rs
RSD Dr A Dadi Tjokrodipo
bekerja sama dengan palang
merah Indonesia
3.2 Apakah benar di lab memiliki Yaa benar sesuai regulasi yang
jadwal jaga 24 jam ada bahwa laboratorium memilki
jadwal jaga 24 jam dalam sehari
3.1.2 Apakah dilab memilki penilaian Dilakukan penilaian terhadap
yang dilakukan terhadap petugas semua petugas selama 1 bulan
atlm ? jika iya maka dilakukan sekali
penilaian berapa lama ?
Kapan dilakukan pmi ? Pmi dilakukan setiap hari pada pagi
hari oleh surveilans alat
masing masing
Mengapa terjadi keterlambatan Karena terjadi peralihan
mengikutsertakan pme pada pengguanaan alat
program pme ?
Bagaimana alat di kalibrasi ? Semua alat dikalibrasi sesuai
prosedur (tunjuk sertifikat
kalibrasi yang nanti ditempel pada
dinding bagian belakang alat)
atau tunjukkan data kalibrasi yang
 ditempel pada sticker di bagian
alat
Apakah program pencegehan Sisa sample dan bahan bahan
yang dilakukan di lab guna kimia berbahaya dibuang pada
untuk pengendalian infeksi tempat yang sudah di sediakan
serta pembuangan bahan tajam
dan infeksius pada safety
box yang selanjutnya diolah oleh
pihak kesling dan pihak ketiga,
serta dilakukan pemakaian apd
untuk pencegahan terjadi infeksi
bahan infeksius

Lab rujukan apa sajakah yang labkessda, serta lab klinik prodia
bekerja sama dengan lab rs RSD
Dr A Dadi Tjokrodipo
3.2.2 Siapa sajakah yang melakukan Jenis pemeriksaan yang
pemeriksaan menggunakan alat menggunakan POCT di lab rs RSD
POCT Dr A Dadi Tjokrodipoadalah :
POCT Gula darah
Yang menggunakan alat POCT
:Petugas atlm, serta perawat
atau bidan ruangan jika terjadi
pemeriksaan cyto dan glukosa
darah seri
Apakah semua alat POCT Semua alat POCT dilakukan
dilakukan kontrol ? kontrol perbulan oleh vendor
alat
3.3.1 Berapa lamakah regulasi tentang Rawat inap dikeluarkan dalam
hasil lab dikeluarkan ? waktu 140 menit, sedangkan
untuk rawat jalan dikeluarkan
120 menit, untuk pemeriksaan
cyto maka hasil dikeluarkan 30
menit serta dilaporkan pada
dokter yang meminta
pemeriksaan cyto atau pada
perawat bidan ruangan
3.4.1 Reagensia kering dan reagensia Reagensia kering sesuai dengan
basah disimpan dimana ? apakah insertkit maka di letakkan pada
sesuai dengan rposedur tempat kering dengann suhu 2-30
pembuatnya ? derajat.
Sedangkan reagensia basaha
diletakkan pada kulkas dengann
 suhu terpantau 2-8 derajat
Apakah yang dilakukan untuk Dilakukan pencatatan suhu
mengetahui peantauan suhu kulkas setiap harinya
kulkas ?
3.4.2 Siapa yang melakukan audit Reagensia di audit oleh
pada reagensia ? koordinator lab dan dilakukan
setiap akhir bulan
3.5.2 Kapan waktu sampling ruangan Shift pagi : jam 09:00
yang dilakukan petugas atlm ? dan Shift siang :
Shift malam :
3.6 Bagimana hasil lab dikeluarkan ? Hasil lab dikeluarkan beserta
nilai rujukan yang sudah
sesuai dengan hasil rapat
komite
3.7 Alur melakukan pmi ? Dilakukan setiap pagi oleh
surveilans setiap alat, dan di cek
serta evaluasi setiap harinya, jika
terjadi hasil pmi yang tidak
akurasi maka dilakukan koreksi
cepat kesalahan yang terjadi, jika
masih tidak masuk maka
dilakukan pennghubungan ke
vendor alat untuk dilakukan
koreksi dan semua tercatat di
buku maintenance, dan petugas
yang melakukan pelaporan
menberikan cap nama serta
diketahui oleh koordinator
ruangan
Hand hygine dilakukan saat ?
Semua rapid antigen sars cov Semua pemeriksaan rapid antigen
dilakukan dimana ? sars
cov dilakukan pada ruangan rapid
yang berada di ugd
Hasil lab yang dikeluarkan dilakukan Pemeriksaan yang dilakukan oleh
evaluasi dalam bentuk ? petugas atlm yang berada dalam
bagian pemeriksaan, lalu di validas
oleh yang melakukan pemeriksaan,
serta dilakukan evalusi oleh
petugas PJ Shift atau koor
dibuktikan ndengan cap dan
tandatangan verifikator (koor atau
pj shift)
 Cara memakai APAR
Cara memakai spill kit
Cara pelaporan niali kritis sesuai Hasil yang dijkeluarkan sudah di
SOP ? valisdasi oleh pemeriksa, sudah di
verifikasi oleh verifikator (pj shift /
koor) serta sudah menghubungi ka
instalasi terkait nilai kritis, lalu
dilakukan pelaooran pada dpjp
melalui telp, dan penulisan pada
form nilai kritis dan form nilai kritis
diletkkan bersaam dengan hasil,
lalu dilakukan pencatatan nilai kritis
Identifikasi pasien sesuai dengan Ambil form permintaan
SOP ? pemeriksaan lab, lihat identitas
pasien dan tanyakan nama pada
pasien atau keluarga pasien,
cocokkan identitas pada form
permintaan dengan gelang yang
dipakai pasien
Apa yang dilakukan jika terjadi mati Sesaat setelah mati lampu maka
lampu ? alat akan hidup kembali tapi
bi=arkan sampai alay benar benar
hidup baru running ulang kembali
ssmple.
PP 4. Kepada petugas radiologi :
3
Berapa lama waktu penetapan 30 menit, dari proses pelaporan
radiologi cito yang ada di [Link] Dr kepada dokter radiologi hingga
A Dadi Tjokrodipo keluar hasil ekspertise
( menggunakan e film jika radiolog
tidak berada ditempat) , bila dokter
berada ditempat langsung bisa
Bagaimana jika USG Cito? dibaca.

< 30 menit hasil ekspertise USG

sudah harus tersedia
Berapa lama waktu penyelesaian
pemeriksaan reguler di radiologi? Diupayakan < 3 jam bisa
terselesaikan

Bagaimana alur pelaporan Nilai

Kritis di radiologi anda? Alur pelaporan Nilai Kritis sudah
tertuang di kebijakan dan SPO yaitu
 < 30 menit alurnya
>>
1. Staff radiologi segera
meminjamkan foto basah jika
terdapat indikasi nilai kritis
kepada DPJP
2. Staff radiologi segera
menghubungi dokter radiologi
bahwa terdapat nilai kritis pada
pasien x no rekam medis xx DPJP
xx
3. Follow up radiolog dipastikan
terjawab dan segera mengirimkan
hasil ekspertise sementara
kepada staff radiografer melalui e
– film jika radiolog tidak sedang
berada di tempat.
4. Staff radiologi segera
menghubungi Staf medis / DPJP -
ekspertise semtara disampaikan
5. Read Back, staf medis
mengambil hasil ke radiologi
kemudian menulis jam
pengambilan, nama,dan tanda
tangan diikuti yang menyerahkan
yaitu staff radiologi.

Kepada petugas radiologi : Ketepatan waktu pembacaan hasil

PP.4.5 foto rontgen < 3 jam
Apa indikator mutu unit radiologi?
Kenapa indikator mutu itu yang
diambil?