PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN …………………….
DESA …………………………..
Jalan ………………… Nomor …., ………….. Kode Pos ………
Website …………. E-mail ……………….
KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN DESA ………………………………….
Tanggal Survei : ……/……………/202.. Jam Survei: 08.00-12.00 Wita
Kel/Desa : ……………………………. 13.00-17.00 Wita
PROFIL RESPONDEN
Jenis Kelamin : L P Usia : …………… tahun
Pendidikan : SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI Swasta Wirausaha
Lainnya : ……………………………………………………………… (sebutkan)
Jenis Pelayanan yang diterima : ……………………………………………………………………………………….
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
P*) P*)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis kompetensi / kemampuan petugas dalam
pelayanannya pelayanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat kompeten 4
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini petugas dalam pelayanan terkait
kesopanan dan keramahan
a. Tidak mudah 1 a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang mudah 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah 4 d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan kualitas sarana dan prasarana
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurang cepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat 4 d. Sangat baik 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya/tariff dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna
layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang Catatan :
tercantum dalam standar pelayanan dengan …………………………………………………………………………………
hasil yang diberikan …………………………………………………………………………………
a. Tidak sesuai 1 …………………………………………………………………………………
b. Kurang sesuai 2 …………………………………………………………………………………
c. Sesuai 3 ………………………………………
d. Sangat Sesuai 4
Kabupaten Paser “Bumi Daya Taka”