INSPEKSI

KESEHATAN LINGKUNGAN

ASRAMA

1. NAMA PONDOK PESANTREN :

2. ALAMAT PONDOK PESANTREN :

3. NO. TELP PONDOK PESANTREN :

4. NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB (NO. TLP) :

5. JENIS PONTREN : :
6. JUMLAH KESELURUHAN
a. Jumlah Perempuan :
b. Jumlah Laki-laki :
7. JUMLAH ANAK YANG TINGGAL DI ASRAMA
a. Jumlah perempuan yg tinggal di asrama :
b. Jumlah Laki-laki yg tinggal di asrama :
8. JUMLAH GURU :
9. TANGGAL IKL :

Berilah tanda silang (v) pada kondisi yang sesuai pada kolom (3) atau (4)

NO. VARIABEL Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5

A. AIR
1 Ketersediaan
Tersedia air bersih. Ket : Minimal 60 liter/org/hr

2 Kualitas Fisik
Kekeruhan : Maksimal 25 NTU

3 Kualitas Kimia

pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l

4 Kualitas Bakteriologis
Sesuai peraturan yang berlaku

5 Persyaratan kesehatan

Air bersih tersedia sepanjang waktu.

B UDARA
Kualitas Fisik

6 1) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux

7 2) Pencahayaan ruang asrama. Ket : Range 100 - 200 lux

8 3) Kelembaban. Ket : Range 40 - 60%

9 4) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org

10 5) Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A)

11 PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24

6)
jam, target antara

Persyaratan kesehatan
12 1) Bebas dari asap rokok.

13 2) Lingkungan sekolah tidak banyak debu.

Instrumen FR- 1
Pontren

3) Pencahayaan ruang kelas dan asrama dapat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan
14
pada siang hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30
cm).

4) Udara
tidakdalam ruang sekolah
pengap/terasa dan asrama
segar/terasa
15
nyaman.

C PANGAN
16 Untuk Pangan menggunakan IKL jasaboga.

D SARANA DAN BANGUNAN

Persyaratan Fisik
1) Jarak papan tulis dengan murid terdepan, Minimal > 2,5
meter
17

2) Jarak papan tulis dengan murid paling belakang, Minimal

<
18 9 meter

19 1) Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid

20 2) Kepadatan asrama minimal seluas + 4 M2

4) Jumlah sarana
Minimal 1%WC/urinoir Laki-laki di asrama,
x luas bangunan
21

5) Jumlah
1% x sarana WC Perempuan di asrama, Minimal
luas bangunan
22

6) Jumlah
1: sarana
40 WC/urinor di kelas Laki-laki, Minimal
23

24 7) Jumlah sarana WC di kelas Perempuan., : Minimal 1 : 25

8) Jumlah sarana kamar mandi Laki-laki, Minimal 1% x luas
bangunan
25
9) Jumlah sarana kamar mandi Perempuan, Minimal 1% x
luas
26 bangunan
10)Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak
27 bocor).

28 11) Lebar anak tangga, Minimal 30 cm

29 12) Tinggi anak tangga, : Maksimal 20 cm

30 13) Lebar tangga/luas tangga, Minimal ≥ 150 cm

31 14)Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan.

15) Kemiringan Atap dan talang cukup dan tidak ada
genangan
32 air, tidak bocor dan tidak kotor

Persyaratan kesehatan

33 1) Kamar mandi bersih dan tidak berbau.

34 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin,

2)
tidak ada genangan air.

35 3) Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun.

36

37
Instrumen FR- 2
Pontren

38
7) Permukaan dinding kedap air yang selalu kontak dengan
air,
39

40 8) Dinding tidak dicat dengan kapur.

Lantai

1) Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak

licin,
41 mudah dibersihkan.

Ventilasi

1) 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20

42 % atau 80% Ruangan yang pakai AC tidak
tercium bau apek/pengap

Jendela

43 1) Bisa dibuka dan ditutup

44 2) Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter

Meja belajar para santri

1) Kemiringan permukaan meja 10 derajat (15%) ke arah

tempat
45 duduk santri

2) Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional dengan kursi/

46 alas duduk

Kursi/alas duduk para santri

Ketinggian meja kursi disesuaikan/ proporsional dengan

47 kursi meja / alas duduk atau tikar/karpet/lainnya
sebagai alas duduk yang bersih dan tidak
berbau/lembab

Tempat cuci tangan

Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

di
48 setiap kelas, laboratorium.

Alas tidur

49 1) Seprei & sarung bantal bersih

50 2) Tikar atau karpet bersih

E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

51 1) Succes trap/persentase tikus yang tertangkap <1

2) Indeks
titik populasi kecoa
pengukuran <2 ekor
selama per plate di
12 jam
52

3) Indeks populasi lalat <2 ekor/ fly grill pengamatan

53 selama 5 menit (30 detik sebanyak 10 kali) pada
setiap titik pengamatan

54 4) Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk aedes >95%

F SAMPAH DAN LIMBAH CAIR

SAMPAH
Instrumen FR- 3
Pontren

55 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik

1)
di setiap ruangan.

56 2) Tidak ada sampah yang berserakan.

57 3) Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah.

58 4) Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS.

5) Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia tempat
sampah
59
6) Sampah dikubur di halaman Pontren atau dikumpulkan di
TPS
60

61 7) Sampah diangkut maksimal 3 hari sekali

62 8) Jarak TPS dengan ruang kelas >10 meter

63 9) Jarak TPS dengan sumber air bersih >10 meter

LIMBAH CAIR
1) Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada kebocoran/
genangan)
64

65 2) Tersedia penampungan air limbah yang tertutup.

66 3) Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup.

3) Ada IPAL atau peresapan yang tertutup kemudian

dialirkan
67 ke saluran umum

G KANTIN

68 1) Penyajian makanan dalam keadaan tertutup

69 Tersedia tempat cuci tangan, cukup air bersih

2)
mengalir dan sabun

3) Penyimpanan
siap bahan makanan mentah dan makanan
saji terpisah
70

71 4) Kondisi kantin bersih

72 5) Peralatan makan dan minum bersih

73 menderita sakit menular

6) Penjamah
(kulit, batuk,makanan tidak
pilek, sakit mata,dll)

7) Penjamah makanan: kuku tangan pendek dan bersih,

pakaian
74 bersih dan rapi

75 8) Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk berjamur)

9) Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir

dan
76 sabun

H PEMBERDAYAAN

77 Ada daftar piket kebersihan di kelas dan asrama

H PEMBERDAYAAN dan PHBS (alternatif)

78 1) Tidak terlihat ada yang merokok di lingkungan pontren

Instrumen FR- 4
Pontren

2) 80% santri kuku tangannya pendek dan bersih, rambutnya

bersih
79 dan rapi

80 3) Tidak terlihat sampah berserakan

4) Santri terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk
kelas
81
5) Pakaian tidak dipakai secara bergantian dengan sesama
santri
82

6) Ada himbauan tentang kebersihan (termasuk buang

83 saetmtmeplaahhBpAaBd)a tempatnya, larangan merokok dan cuci tangan

84 7) Ada daftar piket kebersihan di kelas dan asrama

85 8) Tidak banyak baju bergelantungan di asrama

I SARANA PENUNJANG
Ruang Masjid

86 Lantai bersih (tidak ada coretan, tidak

1)
berjamur, tidak berlumut) dan mudah
dibersihkan

872) Dinding berwarna terang

883) Penerangan cukup

89 4) Alas sholat (karpet/tikar/sajadah) bersih dan tidak

berbau apek
TOILET

90Tersedia toilet yang terpisah laki-laki dan perempuan

Peralatan

91Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau apek

Tempat wudlu

921) Tempat wudlu menggunakan pancuran/ air mengalir

932) Lantai tempat wudlu tidak licin

94Tersedia pos kesehatan pondok pesantren

Halaman
95 1)Halaman Tanaman terlihat rapi

96 2) Halaman Tidak ada genangan air

97 3) Halaman Tidak ada sampah berserakan

Area Titik Kumpul

98 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi.

JUMLAH

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal (KUM)

1) Tersedia air bersih. Ket : Minimal 60 liter/org/hr
Instrumen FR- 5
Pontren

2) Kekeruhan : Maksimal 25 NTU

3) pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l
4) Sesuai peraturan yang berlaku

5) Air bersih tersedia sepanjang waktu.

6) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 - 300 lux

7) Kelembaban. Ket : Range 40 - 60%

8) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menit/org

9) Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A)

10)PM 2,5. Ket : Maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam, target antara

11)Bebas dari asap rokok.

12)Kepadatan Kelas. Ket : Minimal 1,75 m2/murid

13) Jumlah sarana WC/urinoir Laki-laki di asrama, Minimal 1% x luas bangunan

14) Jumlah sarana WC Perempuan di asrama, Minimal 1% x luas bangunan

15)Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS.

Yang dikatakan memenuhi syarat (MS) : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
(KUM) Yang dikatakan tidak memenuhi syarat (TMS) : score < 70% termasuk KUM
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat (TMS) : score ≥ 70% TAPI KUM tidak terpenuhi semua
Instrumen FR- 6
Pontren

√
Instrumen FR- 7
Pontren