Scribd
Unggah
4 tayangan1 halaman

Checklist Rujukan Pasien Puskesmas Utetoto

Dokumen ini adalah checklist perujukan pasien dari Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo, UPTD Puskesmas Utetoto. Checklist mencakup berbagai kelengkapan yang harus dipenuhi sebelum merujuk pasien, seperti transportasi, dokumen, dan peralatan medis. Terdapat juga ruang untuk mencatat informasi mengenai rumah sakit tujuan dan petugas yang terlibat dalam proses perujukan.

Diunggah oleh

julius.all100
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan1 halaman

Checklist Rujukan Pasien Puskesmas Utetoto

Dokumen ini adalah checklist perujukan pasien dari Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo, UPTD Puskesmas Utetoto. Checklist mencakup berbagai kelengkapan yang harus dipenuhi sebelum merujuk pasien, seperti transportasi, dokumen, dan peralatan medis. Terdapat juga ruang untuk mencatat informasi mengenai rumah sakit tujuan dan petugas yang terlibat dalam proses perujukan.

Diunggah oleh

julius.all100
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UTETOTO
Jln. Fataleke-Koekobho, No.- Telp.-,
Email: puskesmasutetoto08@[Link], Kode Pos: 86464

No. Rekam Medis: :……………………………………………………………………….………………… L/P


Nama: :…………………………………………………………………….……………………………..
Tanggal lahir/usia: :…………………………………………………………………….……………………………..
Alamat: :…………………………………………………………………….……………………………..
No. KIS : UMUM/BPJS No. :

CHECKLIST PERUJUKAN PASIEN

No. Kelengkapan Rujukan Ada Tidak


1 Transport rujukan: ………………………………………..
2 Petugas yang mendampingi: ……………………………..
3 Keluarga yang mendampingi: ……………………………
4 Register dan Lembar IGD di isi lengkap
5 Informed Consent tindakan yang dilakukan
6 Surat Persetujuan Rujukan
7 Resume Rujukan (BPJS/ Non-BPJS)
8 SBAR dan Monitoring saat rujukan
9 Menghubungi RS tujuan
Nama RS:
Nama petugas yang dihubungi:
Waktu:
Media komunikasi:
10 SISRUTE
11 Dokumen pasien (KK, KTP, Kartu KIS/ Suket lainnya)
12 Peralatan dan obat-obatan yang dibawa:
1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………

Koekobho, ………………………………..
Petugas Perujuk DPJP

…………………………………….. ……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai