√√FORM ASESMEN KELAYAKAN RUANG KELAS

Nama Madrasah MI As’adiyah Sungai Taiwan Alamat Jl. Jendral Sudirman No. 54 Desa Tanjung
NSM 111265030004 Karang Kec. Sebatik Kab. Nunukan, Provinsi
Nama Kepala Abd. Kadir,[Link].I Kalimantan Utara
Madrasah
NIK 6405011004750001

*Silang jawaban yang sesuai kondiri ruang kelas

Deskripsi Tidak
No Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Kerusakan Rusak
Komponen A B C D
• Bangunan miring secara kasat mata
Pondasi Penurunan tidak merata, Penurunan > 1/250 L sehingga
• Lantai dasar naik / menggelembung
diindikasi namun perbedaan menimbulkan kerusakan struktur
• Pondasi patah, bergeser akibat
1 Pondasi dalam penurunan tidak melebihi atasnya. Tanah disekeliling
longsor, struktur atas menjadi rusak
kondisi baik 1/250 L bangunan naik

 A XB  C  D
• Struktur atap melendut
• (kayu) Keropos rangka
• (kayu) retak/sobek pada kayu di
meluas
bagian sambungan paku, baut atau
• (besi/baja) Karat rangka • Rangka atap runtuh
Rangka atap pelat
meluas, • Komponen struktur tertekuk
dalam • (besi/baja) flense profil sobek,
2 Atap • Seng rusak, kaso-kaso • Sambungan putus, profil tertekuk,
kondisi baik retak pada sambungan las
rusak. konstruksi runtuh
• Gording/ rangka plafon melendut.
• Genteng retak dan
Bocoran meluas
terdapat bocoran terbatas

 A  B XC  D
• Dinding retakan meluas (lebar
Retakan permukaan • Dinding miring atau angkur tidak ada
Dinding retakan kira-kira 1-2 mm)
dinding terlihat jelas (lebar • Dinding berlubang atau runtuh
dalam • Dinding partisi/ penutup plafon
3 Dinding retakan kira-kira 0.2 mm- sebagian
kondisi baik terlepas
1.0 mm) • Dinding runtuh
• Retakan besar pada dinding
 A  B X C  D
Terjadi indikasi
kelembaban atau • Penutup langit-langit melendut
Plafon
genangan air pada plafon Penutup bukaan langit-langit sangat besar dengan kemungkinan
dalam
4 Plafon meluas dengan bercak terlepas keruntuhan besar
kondisi baik
pada lapisan warna langit- • Rangka langit-langit runtuh
langit meluas
 A  B XC  D
Lantai dalam Penutup lantai retak / Penutup lantai retak / remuk /
Penutup Penutup lantai meledak dan terlepas
5 kondisi baik remuk sebagian terlepas sebagian
lantai
 A  B X C  D
TOTAL
CEKLIS

Nama dan
Kesimpulan kelayakan
Rekomendasi Tandatangan Kepala Catatan
ruang kelas
Madrasah

 Direkomendasikan bangun total dengan dukungan

X Ruang kelas layak swadaya
 Ruang kelas tidak X Direkomendasikan renovasi atau peningkatan
layak kualitas ruang kelas
 Tidak dapat dibantu (tulis alasan di kolom catatan)