Bayah, (Tanggal, Bulan, Tahun)
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampira : 2 Rangkap Proposal
n
Hal : Permohonan Hibah
Kepada Yth.
Wali Kota Bayah
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kota Bayah
Jl. Panglima Batur No.1 Bayah
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan :
Nama Rumah Tempat Ibadah :
Alamat Rumah Tempat Ibadah :
Saya selaku Ketua (*diisi dengan nama rumah tempat ibadah), dengan ini mengajukan
permohonan Hibah. Rincian Permohonan Hibah yang saya ajukan sebagaimana terlampir
dalam Proposal.
Demikian Surat Permohonan Hibah ini disampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terimakasih.
Calon Penerima Hibah,
(Nama Jelas)
I. DAFTAR ISI
I. DAFTAR ISI....................................................................................................................................2
II. PENDAHULUAN...........................................................................................................................3
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................................3
B. MAKSUD & TUJUAN...............................................................................................................3
III. RINCIAN RENCANA PENGGUNAN HIBAH.........................................................................4
IV. DOKUMENTASI OBJEK...........................................................................................................5
V. IDENTITAS PENGUSUL...............................................................................................................6
A. FOTOKOPI KTP.........................................................................................................................6
B. FOTOKOPI NPWP......................................................................................................................6
VI. SURAT KETERANGAN KEPENGURUSAN / STRUKTUR KEPENGURUSAN RUMAH
TEMPAT IBADAH YANG DIKETAHUI OLEH LURAH SETEMPAT.............................................7
VIII. SALINAN REKENING BANK YANG MASIH AKTIF ATAS NAMA RUMAH TEMPAT
IBADAH..................................................................................................................................................9
II. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
B. MAKSUD & TUJUAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
III. RINCIAN RENCANA PENGGUNAN HIBAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA (RP) JUMLAH
(RP)
1
2
3
4
5
dst
TOTAL RP.
IV. DOKUMENTASI OBJEK
V. IDENTITAS PENGUSUL
A. FOTOKOPI KTP
B. FOTOKOPI NPWP
VI. SURAT KETERANGAN KEPENGURUSAN / STRUKTUR
KEPENGURUSAN RUMAH TEMPAT IBADAH YANG
DIKETAHUI OLEH LURAH SETEMPAT
*CONTOH
VII. SURAT KETERANGAN DOMISILI RUMAH TEMPAT IBADAH
YANG DIKETAHUI OLEH LURAH SETEMPAT
(Diterbitkan oleh kelurahan setempat)
VIII. SALINAN REKENING BANK YANG MASIH AKTIF ATAS
NAMA RUMAH TEMPAT IBADAH