Rujukan Puskesmas
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : 440/ 031 / RJ/PKM. DRK/ VI / 2022
Puskesams : UPT PUSKESMAS DOREHKAR
Kabapaten : RAJA AMPAT
Kepada YTH : Dokter Poli Penyakit Dalam
Di RSUD : Kabupaten Raja Ampat
Mohon pemerikasaan dan penanganan lebih lanjut penderita
Nama : EKLEFINA BURDAM
No Kartu BPJS : 0000378182272
Diagnosa : Nyeri dada sebelah Kiri
Telah diberikan : Antasida, Paracetamol, Ibuprofen
Demikian Atas bantuannya, di ucapkan terima kasih
Salam sehat
Perawat
Jefri Mewo Yapen, AMK
Nip. 19830828 2002 12 1004
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth
Mohon Kontrol selanjutnya penderita
Nama : ……………………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………………..
Terapi : ……………………………………………………………………………..
Tindak Lanjut yang dianjurkan
Pengobatan Dengan Obat – obatan : Perlu Rawat Inap
………………………………………………. Konsultasi Slesai
Konsultasi kembali ke RS tanggal : ……………… tgl : ……………….
Lain – lain : …………………………………………………………
Dokter/ Perawat
( …….. ……………………………… )