foto 4 x 6

Jas almamater
Background merah

Nama : SARTI TENGGA WUAHU

NIM : 2214313450053

Tempat/Tanggal Lahir :ARIPI 15 MARET 1998

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : [Link] VINOLIA GANG 1 NO.13

No. Telp : 081339097993

Nama Orang Tua : RENGGI JURU MUDI

E-mail :SHARTYTENGGA@[Link]

Judul KTI : PERBANDINGAN NILAI HEMATOKRIT PADA DARAH

EDTA YANG DI SIMPAN DALAM SUHU RUANG DAN

SUHU DINGIN SELAMA 2 JAM PADA MAHASISWA TLM

STIKES MAHARANI MALANG

Kesan : …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………
 Formulir : 1

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Kepada :
Yth. Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis
STIKes Maharani Malang.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SARTI TENGGA WUAHU
NIM : 2214313450053
Semester : V1
Dengan ini saya wajib mengajukan judul KTI maksimal 3 judul sebagai berikut:
1. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Malang,………………….

Menyetujui,
Ka. Prodi D3 TLM Mahasiswa

Erni Yohani Mahtuti, [Link].,[Link]

NIK. 07314315087

NB : Judul yang telah disetujui adalah judul yang diberi tanda centang (√) dengan pena berwarna biru dan terdapat
tandatangan dari Ka. Prodi di bagian kiri bawah.
 Formulir : 2

FORMULIR PERSETUJUAN JUDUL PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Kepada :
Yth. Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis
STIKes Maharani Malang.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SARTI TENGGA WUAHU
NIM : 2214313450053
Dengan ini mengajukan judul KTI sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………........................................................................................................

Malang,………………….
Mahasiswa

Menyetujui,
Pembimbing 1 Pembimbing 2

Mengetahui,
Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis

Erni Yohani Mahtuti, [Link].,[Link]

NB : Mahasiswa wajib membawa latar belakang pada saat pengajuan judul ke pembimbing
 Formulir : 3

LEMBAR KONSULTASI

NAMA : SARTI TENGGA WUAHU

NIM : 2214313450053
Judul Proposal : PERBANDINGAN NILAI HEMATOKRIT PADA DARAH EDTA YANG
DI SIMPAN DALAM SUHU RUANG DAN SUHU DINGIN SELAMA 2
JAM
Pembimbing 1 : ………………………………………………………………..........................

No Tanggal BAB Hasil Tanda Tangan

Dosen mahasiswa
 LEMBAR KONSULTASI

NAMA : SARTI TENGGA WUAHU

NIM : 2214313450053
Judul Proposal : PERBANDINGAN NILAI HEMATOKRIT PADA DARAH EDTA YANG
DI SIMPAN DALAM SUHU RUANG DAN SUHU DINGIN SELAMA 2
JAM PADA MAHASISWA TLM STIKES MAHARANI MALANG
Pembimbing 1 : ………………………………………………………………..........................

No Tanggal BAB Hasil Tanda Tangan

Dosen Mahasiswa
 Formulir : 4

FORMULIR PERSYARATAN MENGIKUTI SEMINAR PROPOSAL

Nama Mahasiswa : SARTI TENGGA WUAHU

NIM : 2214313450053
Program Studi :D3 Teknologi Laboratorium Medis

Menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan :

No Keterangan Tanggal Ttd & Stempel

1. Telah menyelesaikan semua Mata Kuliah &

dinyatakan LULUS
(semester 1 s/d semester 5, tidak ada nilai D
(BAA)
maupun E)
2. Bebas Administrasi Keuangan

(dengan bukti slip pembayaran)

(Bagian Keuangan)

Keterangan :
1. Telah menyelesaikan semua MK (BAA)
2. Bebas Administrasi keuangan (Bagian Keuangan)

Malang, ………………….. 2021

Mengetahui :
Ka. Prodi D3 TLM

Erni Yohani Mahtuti, [Link]., [Link]

NIK. 07314315087
 Formulir : 5

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SARTI TENGGA WUAHU
NIM : 2214313450053
Program Studi : D3 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
Alamat & [Link] : [Link] VINOLIA GANG 1 NO 13/081339097993
Adapun judul proposal KTI yang saya ajukan adalah :
PERBANDINGAN NILAI HEMATOKRIT PADA DARAH EDTA YANG DI SIMPAN
DALAM SUHU RUANG DAN SUHU DINGIN SELAMA 2 JAM PADA MAHASIWA TLM
STIKES MAHARANI MALANG

Dengan ini mengajukan kepada Koordinator KTI Prodi D. III TLM STIKes Maharani Malang
untuk dapat memperkenankan saya menempuh Seminar Proposal KTI pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Atas perkenannya, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui dan menyetujui,

No. Penguji Nama Penguji Tanda Tangan Penguji
1 Penguji I

2 Penguji II

3 Penguji III

*Ket : Minimal ada tanda tangan dari 1 penguji dg bukti tanda tangan di lembar pengesahan

Malang, …………………….
Mengetahui,
Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis Mahasiswa

(Erni Yohani Mahtuti, [Link].,[Link]) (……………………………)

 Formulir : 6

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

BERITA ACARA
PELAKSANAAN SEMINAR PROPOSAL KTI

Pada hari ini ………………… tanggal …….. bulan …………………pukul……………tahun

Dua Ribu Enam Belas bertempat di Program Studi DIII TLM STIKes Maharani Malang, telah
dilaksanakan Seminar Proposal Karya Tulis Ilmiah kepada Mahasiswa yang bernama:

------------------------------------------------------------
NIM:

Dengan judul Proposal Karya Tulis Ilmiah:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dari hasil keputusan Team Penguji (Penguji I dan II), dinyatakan :

LULUS/ TIDAK LULUS

Dengan catatan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana maestinya.

Penguji I

-----------------------------------------------

Penguji II

-----------------------------------------------

Penguji III

------------------------------------------------
 PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG
PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG
SEKOLAH
SEKOLAHTINGGI ILMU
TINGGI ILMU KESEHATAN
KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
“MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
Kampus: Jl. Simpang Candi Panggung No.133,
website: [Link]
[Link].(0341) 4345375, 7751871
E-Mail: Informasi @[Link]
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Nama Mahasiswa : SARTI TENGGA WUAHU

NIM : 2214313450053

Tanggal Ujian :

Judul Proposal KTI: PERBANDINGAN NILAI HEMATOKRIT PADA DARAH

EDTA YANG DI SIMPAN DALAM SUHU RUANG DAN
SUHU DINGIN SELAMA 2 JAM PADA MAHASISWA

TLM STIKES MAHARANI MALANG

No Nama Penguji Nilai Total Keterangan

Proses Seminar
Bimbingan Proposal
1.

*LULUS/
TIDAK
LULUS
2.

3.

Nilai Akhir

*) Coret Salah satu LULUS/ TIDAK LULUS

Penguji I Penguji II Penguji III

_______________ ______________________ ______________________

 PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

LEMBAR REVISI PROPOSAL ATAU KARYA TULIS ILMIAH

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………

Tanggal Ujian : ………………………………………………………………

Judul Proposal KTI: ………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………
NO REVISI TANDA TANGAN

Penguji I Penguji II Penguji III

_______________ ______________________ ______________________

 Formulir : 7a
PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link]
( BOBOT 60 % ) E-Mail: Informasi @[Link]

NAMA : SARTI TENGGA WUAHU

NIM : 2214313450053
JUDUL : PERBANDINGAN NILAI HEMATOKRIT PADA DARAH EDTA YANG DI SIMPAN
DALAM SUHU RUANG DAN SUHU DINGIN SELAMA 2 JAM PADA MAHASIWA TLM
STIKES MAHARANI MALANG
Lingkarilah pada skala penilaian sesuai dengan kriteria yang ditampilkan oleh presenter

NO KRITERIA SKALA EVALUASI KET.

Aturan umum laporan proposal penelitian /KTI
1 5 4 3 2 1 0
(Cover, ukuran kertas, cara penulisan)
Latar belakang ( Data umum, pertanyaan penelitian,
2 5 4 3 2 1 0
masalah penelitian )
Hipotesa ( * ) (Kaidah ,rumusan, kesesuaian dengan
3 5 4 3 2 1 0
jawaban sementara masalah)
4 Tujuan dan manfaat Penelitian (operasional) 5 4 3 2 1 0
Penetapan desain penelitian (kesesuaian dengan tipe
5 5 4 3 2 1 0
penelitian)
6 Penetapan Populasi dan sampel 5 4 3 2 1 0
Penetapan dan operasionalisasi variabel (Jenis
7 5 4 3 2 1 0
variabel, tingkat signifikansi pengu kuran)
8 Penetapan Kriteria sampel 5 4 3 2 1 0
Penetapan metode analisa data
9 5 4 3 2 1 0
(kesesuaian dengan desain)
10 Teknik Penyajian (penayangan, penyampaian materi) 5 4 3 2 1 0
11 Penggunaan waktu 5 4 3 2 1 0
Jumlah Skor

Keterangan :
Penilaian : Cara Perhitungan :
5 = Sangat baik.
4 = Baik. Skor X 100 =
3 = Cukup. 55
2 = Kurang.
1 = Sangat Kurang.
0 = Tidak menunjukkan satu kriteriapun
Ttd & nama terang Penilai :
Penguji I / II / III

(............................................................)
 Formulir : 7b

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

FORMAT PENILAIAN PROSES BIMBINGAN

( BOBOT 40 % )

NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
JUDUL KTI :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Lingkarilah pada skala penilaian sesuai dengan kriteria yang ditampilkan oleh presenter.
NO KRITERIA SKALA EVALUASI KET.
Konsultasi dengan pembimbing ( keteraturan,
1 5 4 3 2 1 0
minat , keseriusan )
2 Respon terhadap saran pembimbing 5 4 3 2 1 0
Kesiapan konsultasi ( rancangan penelitian,
3 5 4 3 2 1 0
materi , dan lain-2 )
Kemampuan berdiskusi dengan pembimbing
4 tentang masalah penelitian ( menjawab 5 4 3 2 1 0
pertanyaan , memberikan alasan tepat , dsb ).
Jumlah Skor

Keterangan :

Penilaian : Cara Perhitungan :

5 = Sangat baik.
4 = Baik. Skor X 100% =
3 = Cukup 20
2 = Kurang.
1 = Sangat Kurang.
0 = Tidak menunjukkan satu kriteriapun
Ttd & nama terang Penilai :
Pembimbing I/II

(........................................................)
 Formulir : 8

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

FORMULIR REVISI PROPOSAL KTI

Kepada :
Yth. Koordinator KTI Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis
STIKes Maharani Malang.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa proposal telah direvisi sesuai dengan permintaan masing-masing
penguji.

Menyetujui :

No. Penguji Nama Penguji Tanda Tangan Penguji

1 Penguji I

2 Penguji II

3 Penguji III

Nb. Bukti Lembar Pengesahan Proposal ditunjukkan ke Koordinator KTI

Malang, …………………….
Mengetahui,
Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis Mahasiswa

Erni Yohani Mahtuti, [Link].,[Link] (……………………………)

 Formulir : 9

LEMBAR KONSULTASI HASIL DAN PEMBAHASAN

NAMA : ..........................................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................................
Judul KTI : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Pembimbing 1 : ………………………………………………………………..........................

No Tanggal BAB Hasil Tanda Tangan

Dosen mahasiswa
 LEMBAR KONSULTASI HASIL DAN PEMBAHASAN

NAMA : ..........................................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................................
Judul KTI : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Pembimbing 2 : ………………………………………………………………..........................

No Tanggal BAB Hasil Tanda Tangan

Dosen mahasiswa
 Formulir : 10a

FORMULIR PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SIDANG KTI

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………....

NIM : ………………………………………………………....
Program Studi : D3 Teknologi Laboratorium Medis

Menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan :

No Keterangan Tanggal Ttd & Stempel
1. Telah menyelesaikan semua Mata Kuliah &
dinyatakan LULUS
(semester 1 s/d smester 5, tidak ada nilai D maupun
E)
(BAA)
2. Bebas Administrasi Keuangan
(dengan bukti slip pembayaran)

(Bagian Keuangan)

Keterangan :
1. Telah menyelesaikan semua MK (BAA)
2. Bebas Administrasi keuangan (Bagian Keuangan)

Malang, ………………….. 2021

Mengetahui :
Ka. Prodi D3 TLM

Erni Yohani Mahtuti, [Link]., [Link]

NIK. 07314315087
 Formulir : 10b

FORMAT KEHADIRAN MAHASISWA MENGIKUTI SEMINAR PROPOSAL/

UJIAN KTI

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………....

NIM : ………………………………………………………....

Program Studi : D3 Teknologi Laboratorium Medis

No Tanggal Nama Judul Tanda

Ujian Peserta Ujian Tangan
Penguji III
1

Malang, …………………….
Mengetahui,
Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis Mahasiswa

Erni Yohani Mahtuti, [Link].,[Link] (……………………………)

 Formulir : 11

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SIDANG KTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………..
Alamat & [Link] : ……………………………………………..
Adapun judul KTI yang saya ajukan adalah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan kepada Koordinator KTI Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis
Kesehatan STIKes Maharani Malang untuk dapat memperkenankan saya menempuh Ujian
Sidang KTI pada :
Hari : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Pukul : ……………………………………………..
Tempat : ……………………………………………..
Atas perkenannya, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui dan menyetujui,

No. Penguji Nama Penguji Tanda Tangan Penguji
1 Penguji I

2 Penguji II

3 Penguji III

Malang, …………………….
Mengetahui,
Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis Mahasiswa

Erni Yohani Mahtuti, [Link].,[Link] (……………………………)

 Formulir : 12

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SIDANG KTI

Pada hari ini........................tanggal...........bulan.............................pukul.................. tahun ……….

bertempat di Program Studi D3 Teknologi laboratorium Medis STIKes “Maharani” Malang telah
dilaksanakan Ujian Sidang Karya Tulis Ilmiah kepada Mahasiswa yang bernama:

-------------------------------------------
NIM:

Dengan judul Karya Tulis Ilmiah :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Dari hasil keputusan Team Penguji (Penguji I dan II), dinyatakan :

LULUS/TIDAK LULUS*
Dengan catatan :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penguji I

__________________________

Penguji II

__________________________

Penguji III

__________________________
 Formulir : 13a

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

PENILAIAN BENTUK DAN TEKNIK PENULISAN

( BOBOT 20 % )

NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
JUDUL KTI :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………
Lingkarilah pada skala penilaian sesuai dengan kriteria
NO KRITERIA SKALA EVALUASI KET
Aturan umum bentuk fisik laporan penelitian /KTI
1 5 4 3 2 1 0
( Cover, ukuran kertas, cara penulisan )
Sistematika penulisan
2 5 4 3 2 1 0
(Halaman judul s.d Daftar Pustaka).
3 Abstrak ( Gambaran keseluruhan komponen KTI) 5 4 3 2 1 0
Latar belakang ( Data umum, pertanyaan
4 5 4 3 2 1 0
penelitian, masalah penelitian )
5 Tujuan dan manfaat Penelitian ( operasional ) 5 4 3 2 1 0
6 Isi Landasan teori ( dukungan terhadap masalah ) 5 4 3 2 1 0
Hipotesa ( * ) ( Kaidah ,rumusan, kesesuaian dengan jawaban
7 5 4 3 2 1 0
sementara masalah )
Penetapan desain penelitian ( kesesuaian dengan tipe
8 5 4 3 2 1 0
penelitian )
9 Penetapan Populasi dan sampel ( Proporsi, representasi, …. 5 4 3 2 1 0
Sampling ( representasinya terhadap populasi dan luas
10 5 4 3 2 1 0
wilayah penelitian, akurasinya terhadap desain penelitian)
Penetapan dan operasionalisasi variabel ( Jenis variabel,
11 5 4 3 2 1 0
tingkat signifikansi pengu kuran )
Penetapan Kriteria sampel (Perhatikan relevansi terhadap
12 5 4 3 2 1 0
ketepatan data yang diperoleh bias/tidak)
13 Penetapan metode analisa data ( kesesua-ian dengan desain) 5 4 3 2 1 0
14 Penyajian Data Penelitian 5 4 3 2 1 0
15 Uraian ilmiah terhadap signifikansi data yang ditemukan 5 4 3 2 1 0
Relevansi uraian terhadap landasan teori ( Kaitan dengan
16 5 4 3 2 1 0
teori –teori yang lain )
17 Kesimpulan (Pencapaian tujuan ,temuan penting) 5 4 3 2 1 0
Saran ( Kontribusi terhadap p[emecahan maslah,
18 5 4 3 2 1 0
operasionalitas
19 DAFTAR PUSTAKA 5 4 3 2 1 0
JUMLAH SKOR

Catatan : ( *) bila tidak memerlukan penilaian perhatikan faktor penyebut /pembagi skor dikurangi 5.
Keterangan :
Penilaian :
5 = Sangat baik. Cara Perhitungan :
4 = Baik.
3 = Cukup. Skor X 100 =
2 = Kurang.
95
1 = Sangat Kurang.
0 = Tidak menunjukkan satu kriteriapun

TTD & nama terang Penilai

Penguji I / II / III

(.................................................)
 Formulir : 13b

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

FORMAT PENILAIAN UJIAN HASIL PENELITIAN

( BOBOT 80 % )

NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
JUDUL KTI :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Lingkarilah pada skala penilaian sesuai dengan kriteria yang ditampilkan oleh presenter
NO KRITERIA SKALA EVALUASI KET.
Teknik penyajian materi (penayangan,
1 5 4 3 2 1 0
penulisan, kreasi … )
Penguraian materi ( Ketepatan materi, kaitan
2 5 4 3 2 1 0
antar paragraf /BAB, gaya bahasa …. )
3 Penggunaan waktu penyajian 5 4 3 2 1 0
Respon terhadap pertanyaan yang berkaitan
4 dengan KTI (singkat/tepat/berbelit/tak dapat 5 4 3 2 1 0
merespon …. )
Argumen ( Defensifitas, keilmiahan konten
5 5 4 3 2 1 0
argumen, pendirian, ……..)
6 Proses berfikir. 5 4 3 2 1 0
7 Hasil Penelitian 5 4 3 2 1 0
8 Analisa Hasil (Pembahasan) 5 4 3 2 1 0
9 Kesimpulan 5 4 3 2 1 0
Penampilan sikap (kontak mata / tenang/gugup
10 5 4 3 2 1 0
….)
11 Penampilan kerapian (Pakaian , kerapian) 5 4 3 2 1 0
Jumlah Skor

Keterangan :
Penilaian : Cara Perhitungan :
5 = Sangat baik.
4 = Baik. Skor X 100 =
3 = Cukup. 55
2 = Kurang.
1 = Sangat Kurang.
0 = Tidak menunjukkan satu kriteriapun
TTD & nama terang Penilai
Penguji I / II / III

(.......................................)
 Formulir : 14

PERKUMPULAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESEHATAN MAHARANI MALANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “MAHARANI” MALANG
SK Mendiknas [Link].273/D/O/2006
Kampus: Jl. Akordion Selatan 8 B Lowokwaru Malang, [Link].(0341) 4345375, 7751871
website: [Link] E-Mail: Informasi @[Link]

FORMULIR REVISI KARYA TULIS ILMIAH

Kepada :
Yth. Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis
STIKes Maharani Malang.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah telah direvisi sesuai dengan permintaan
masing-masing penguji.

Menyetujui :

No. Penguji Nama Penguji Tanda Tangan Penguji

1 Penguji I

2 Penguji II

3 Penguji III

Nb. Bukti Lembar Pengesahan KTI ditunjukkan ke Koordinator KTI

Malang, …………………….
Mengetahui,
Ka. Prodi D3 Teknologi laboratorium Medis Mahasiswa

Erni Yohani Mahtuti,[Link].,[Link] (……………………………)

 Formulir : 15

FORMULIR PENYERAHAN NASKAH KTI

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………....

NIM : ………………………………………………………....
Program Studi : D-3 Teknologi Laboratorium Medis

Judul KTI :
……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
Tanggal
No Keterangan Ttd & Stempel
Penyerahan
1 Telah menyerahkan :
-.Softcopy Proposal dan KTI ke Prodi ,
Soft File harus di Scan (TTD Asli) 
dalam bentuk CD
(Erni Yohani Mahtuti,[Link].,[Link])

2 Telah menyerahkan :
Naskah KTI sebanyak 1 eksemplar

(Erni Yohani Mahtuti,[Link].,[Link])

3 Telah menyerahkan :
- Proposal dalam bentuk softfile : 1 buah
- KTI dalam bentuk hard cover : 1 buah
- KTI dalam bentuk CD : 1 buah (………………….., [Link])
4 Telah menyerahkan :
- Proposal dan KTI ke tempat penelitian

(……………………..)
5 Telah menyerahkan proposal dan KTI
dalam bentuk soft copy ke penguji

(……………………..)
6 Telah menyerahkan proposal dan KTI
dalam bentuk soft copy ke pembimbing

(……………………..)

Malang, …………………….
Ka. Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis

(Erni Yohani Mahtuti,[Link].,[Link])

 Formulir : 16

FORMAT KETERANGAN
PERMOHONAN IJIN MENYELESAIKAN KTI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………
NIK : …………………………
Menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini mengajukan ijin untuk :
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………....
NIM : ………………………………………………………....
Program Studi : D3 Teknologi Laboratorium Medis
No Keterangan Ttd & Stempel

1. Berangkat dari ……………………………………………..

Tanggal ……………………………………………………

Pukul ……………………………………………………... ( )

2. Keterangan : (Lingkari salah satu sesuai dengan keperluan)

a. Seminar Proposal

b. Ujian Sidang KTI

c. Konsultasi dengan pembimbing/penguji

d. ……………………………………………………….. ( )

3. Telah kembali dari tempat tujuan ……………………………

Tanggal ……………………………………………………

Pukul ……………………………………………………...

( )

Malang, ………………….. 2022

Mengetahui :
Ka. Prodi D3TLM

Erni Yohani Mahtuti, [Link]., [Link]

NIK. 07314315087
 Formulir : 17

FORMAT KETERANGAN
PENERBITAN ARTIKEL PADA JURNAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SARTI TENGGA WUAHU
NIM : 2214313450053
Dengan dosen Pembimbing
1. Nama Pembimbing 1 YENI AVIDHATUL HUSNA.,[Link]

2. Nama Pembimbing 2 :

3. Menyatakan akan menerbitkan hasil penelitian saya berupa artikel pada junal nasional
/internasional (coret salah satu)
Dengan alamat Url Jurnal : ………………………………………………………....
Keterangan Jurnal (Sqopus, S1,S2,S3,S4) :…………………………………………....
Dengan Progres : Submite/ accepted

Malang, ………………….. 2022

Mengetahui :
Ka. Prodi D3TLM Yang menyatakan

Erni Yohani Mahtuti, [Link]., [Link] ….…………………………

NIK. 07314315087 NIM ……………………