Scribd
Unggah
9 tayangan2 halaman

Formulir Izin Kerja Lifting Baja

Dokumen ini adalah formulir izin kerja untuk proyek lifting bongkar baja di Plant Cikarang, yang mencakup informasi tentang pekerjaan, perlengkapan kerja, dan langkah-langkah keselamatan. Terdapat detail tentang jumlah pekerja dan peralatan keselamatan yang diperlukan. Izin kerja ini disetujui oleh manajer area dan pengawas K3 pada tanggal 27 Mei 2024.

Diunggah oleh

Ilham Saputra
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan2 halaman

Formulir Izin Kerja Lifting Baja

Dokumen ini adalah formulir izin kerja untuk proyek lifting bongkar baja di Plant Cikarang, yang mencakup informasi tentang pekerjaan, perlengkapan kerja, dan langkah-langkah keselamatan. Terdapat detail tentang jumlah pekerja dan peralatan keselamatan yang diperlukan. Izin kerja ini disetujui oleh manajer area dan pengawas K3 pada tanggal 27 Mei 2024.

Diunggah oleh

Ilham Saputra
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

WORK PERMIT FORM

Nomor : 011/27/5/24/BGR Tanggal : 27/5/2024


A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : lifting bongkar baja Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : area parker / loading Engineer 1
Area :Loading Surveyor 0
Plant : Plant cikarang Operator Alat Berat 1
Nama Manajer Area : Faras kamil Rigger 1
Telp. Manajer Area : 008 Teknisi Elektrik 0
Nama Pemohon : fajri Mekanik 1
Telp. Pemohon : 009 Welder 0
Pengawas : Ainun Fitter 0
Telp. Pengawas : 007 Tukang Bangunan 0
Petugas K3 : Bambang Tukang Kayu 0
Telp. Petugas K3 : 002 Helper 3
Perusahaan Pemohon : PT. Anging ribut Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Palu Impack, Borr dll Baja Crane 50 ton 1
Dll
Sling
Hook
Segel

*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.


D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
WORK PERMIT FORM
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
 ☐ ☐ 
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
  ☐ 
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐  
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐ 
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ 
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐  ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya : tali kekang
☐ ☐ ☐ 
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan / Diperpanjang
Mulai Jam : 08.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Teknisi Pemohon Pemohon
Nama : / Vendor , pohak Nama : Nama :
Tanggal : ketiga Tanggal : Tanggal :
27/5/24
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Ahli K3 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
27/5/24
Menyetujui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area PM / Projecr Manajer Area Manajer Area
Nama manager / plant Nama : Nama :
Tanggal : manager Tanggal : Tanggal :
27/5/24
*Catatan Lain :

Apar disediakan jarak +- 2 m dari pemgelasan


Pastikan dipasang fire blanket untuk pengelasan pipa ganting
Pengawasan pengelasan oleh PIC area
Informasikan segera ketika terjadi keadaan tidak normal kepan security lapangan atau HSE lapangan

*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.

Anda mungkin juga menyukai