WORK PERMIT FORM
Nomor : Tanggal :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pemasangan Instalasi Listrik (Gardu) Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Sumatera Engineer
Area : Jambi Surveyor
Plant : 281112 Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Ari Keriting Rigger
Telp. Manajer Area : +6285366171212 Teknisi Elektrik 3
Nama Pemohon : Martin Mekanik
Telp. Pemohon : +6285269092810 Welder
Pengawas : Sindi Puspita Fitter
Telp. Pengawas : +6282289250376 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Farhan Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : +6285269798099 Helper 2
Perusahaan Pemohon : PT Nagan Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
1. Tag LOTO 2
2. Obeng 2
3. Voltage 2
detector 2
4. Thermovi 2
sion 2
5. Sackle 2
stick 2
6. Tirfor 2
7. Kamlong 2
8. Pulling 2
grip 2
9. Dinamom 2
eter 2
10. Tang
11. Palu
12. Obeng
13. Compress
ion tools
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
WORK PERMIT FORM
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1. Pemasangan 1. Alat yang akan 1. Pengecekan rutin ketersediaan alat
instalasi listrik digunakan tidak 2. Pengecekan alat terlebih dahulu sebelum
tersedia digunakan apakah berfungsi dengan baik
2. Alat yang 3. Melakukan Pengecekan Ketersediaan dan
digunakan tidak kelayakan APD secara teratur
dalam kondisi baik 4. Melakukan Pengecekan kembali APD yang
3. Penggunaan APD dipakai
yang tidak sesuai 5. Menggunakan Sarung Tangan Safety, Helm
4. Tersengat Panas Safety, Sepatu Safety, Protective Hood, Safety
Matahari Glases, Baju Tahan Api,
5. Tersengat Aliran 6. Mengecek aliran arus
Listrik 7. Memutus Aliran Listrik dan Pemasangan LOTO
6. Konsleting Listrik/ selama proses pemasangan berlangsung
kebakaran 8. Mengukur tingkat panas/suhu pada titik
7. Terjatuh dari sambung dan pemanasan gardu
ketinggian 9. Menggunakan body harness dan safety belt
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ ☐ ☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ☐ ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 08.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 11.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Martin Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
04/11/24
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Sindi Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
04/11/24
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Ari Nama : Nama :
Kriting
WORK PERMIT FORM
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
04/11/24
*Catatan Lain :
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.