PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN DARANGDAN
Alamat : Jl. Raya Darangdan, Sadarkarya Kode Pos 41163
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 503/1.929/SKU/10/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
dengan ini menerangkan :
Nama : DYAH WIDIATI, SH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Surabaya, 24-04-1953
NIK : 3214066404530001
Kewarganegaraan/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Cilimus Rt. 002 Rw. 001 Desa Darangdan
Kec. Darangdan Kabupaten Purwakarta
Menurut keterangan yang bersangkutan, bahwa nama tersebut diatas pada saat ini
memiliki Usaha sebagai berikut :
Nama Usaha : Villa Q-Bound
Jenis Kegiatan : Penyewaan Villa dan Outbound Q-Bound
Alamat Usaha : Jl. Cilimus No. 1 Rt 002 Rw 001 Kel/Desa Darangdan
Kec. Darangdan Kabupaten Purwakarta
Status Bangunan : Milik Sendiri
Jumlah Karyawan : 7
Penanggung Jawab : DYAH WIDIATI, SH
Ketentuan-ketentuan yang wajib dipenuhi :
1. Pemohon/pemilik Usaha wajib menyelesaikan izin-izin yang diatur oleh Pemerintah Kabupaten Purwakarta
2. Pemohon/pemilik Usaha bersedia membantu dan menciptakan ketertiban, kebersihan dan keindahan
lingkungan sekitar;
3. Pemohon/pemilik Usaha wajib melakukan registrasi ulang 1 (Satu) bulan sebelum jatuh tempo masa
berlaku SKU tersebut;
4. Bersedia apabila sewaktu-waktu dilakukan pengecekan oleh petugas/instansi terkait sesuai dengan surat
tugas dan informasi yang dibutuhkan;
5. Pemohon/pemilik Usaha dilarang / merubah kegiatan perusahaan tanpa sepengetahuan dan ijin dari
Pemerintah Kabupaten Purwakarta
6. Surat Keterangan Usaha ini bukan merupakan izin tempat usaha.
7. Bilamana dikemudian hari ternyata terdapati penyimpangan/perubahan dan perbuatan yang menyebabkan
gugatan dan tuntutan dari pihak lain, maka segala resiko yang terjadi tanggung jawab pemilik Domisili
Usaha dan Surat Keterangan Usaha ini dicabut dan gugur dengan sendirinya.
Demkian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Kecamatan Darangdan
Pada tanggal 10 Oktober 2024
Tanda Tangan Ybs
CAMAT DARANGDAN
DYAH WIDIATI, SH