TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 13-13710800002272
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK
Wilayah Kerja : Kecamatan Pauh
Nama Peserta : Afriwartil Husna
NIK : 1371086104980004
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 21 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 23 November 2022 22:20 WIB
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK Kota Padang
Kecamatan Pauh Pemilu 2024.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU
Kota Padang sebelum pelaksanaan tes tertulis.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 13-13710800002272
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK
Wilayah Kerja : Kecamatan Pauh
Nama Peserta : Afriwartil Husna
NIK : 1371086104980004
Tanggal Penyerahan Dokumen : 23 November 2022 22:20 WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
KPU Kota Padang Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024
(.............................................) (.............................................)