KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
:
:
Conto
Jabatan :
Instansi :
h
Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saudara/i :
Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Jabatan :
Alamat Rumah :
1. Sekolah Induknya di tempat saya
2. Bertugas sebagai Guru
3. Mempunyai masa kerja 2 (dua) tahun atau 4 (empat) semester, terhitung
mulai .................. sampai dengan ....................................
4. Terdaftar di dapodik
5. Saya bertanggung jawab mutlak secara formil dan materiel atas kebenaran Surat
Pertanggung Jawaban Mutlak ini.
Demikian Surat Pertanggung Jawaban Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku.
Pasuruan, .................................
Kepala Unit Kerja …………
Bermaterai
Rp. 10.000,-
Nama
NIP.
1. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
2. Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE.
3. Surat ini dapat dibuktikan keasliannya.