RISK REGISTER RS

TAHUN 2021

Peringkat Resiko TGL

N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
1 IGD Keterbatasan Merujuk ke RS dengan 4 4 16 Membuat daftar fasilitas penunjang November
pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang yang di beberapa RS sekitar Carolus untuk 2019
diinginkan untuk mendapatkan mempercepat proses rujukan pasien
diagnosa yang tepat

Tertusuk jarum bekas Melakukan universal precaution 4 3 12 1. Selalu melakukan tindakan yang November
pasien dengan memakai sarung tangan berhubungan dengan jarum suntik 2019
sebelum melakukan tindakan (baik itu proses pengambilan
dan tidak menutup ulang jarum darah, infus, dll) sesuai SOP yang
bekas pakai (langsung dibuang di ada
safety box) 2. Merujuk tenaga medis yang
tertusuk jarum bekas pakai ke IGD
dan melakukan tindakan sesuai
dengan SOP Tertusuk jarum

Keterbatasan alat-alat Melakukan permintaan barang 4 2 8 Mendata alat-alat medis yang November
medis secepatnya apabila barang pemakaiannya sering namun tidak ada 2019
tersebut dibutuhkan atau merujuk di Carolus dan secepatnya melakukan
ke RS dengan alat medis yang permintaan barang ke manajemen
lebih lengkap

Kekurangan tenaga Melakukan permintaan tenaga 3 4 12 Memperbanyak tenaga perawat IGD November
perawat IGD perawat terutama pada dinas di di hari-hari libur atau melakukan 2019
hari-hari besar, dimana pasien rotasi/tambahan tenaga perawat dari
melebihi kapasitas bed IGD bagian lain apabila diperlukan
yang ada

Kesalahan pemberian Melakukan pemeriksaan ulang 4 1 4 1. Melakukan konfirmasi dosis obat November
obat obat dan dosis yang diberikan kembali ke dokter jaga sebelum 2019
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

sebelum diberikan ke pasien diberikan ke pasien (apakah

dalam satuan mg atau ml)
2. Selalu mengkonfirmasi dengan
menanyakan kembali nama
lengkap dan tanggal lahir pasien
sebelum melakukn pemberian obat
kepada pasien
3. Menulis dosis obat yang diberikan
ke pasien dan perawat yang
memberi kan ke dalam catatan
perawat, untuk evaluasi apabila
terjadi kesalahan pemberian obat ke
depannya

Keterbatasan Melakukan anamnesa yang 3 5 15 1. Melakukan pendataan area November

ambulance dalam tepat bagi setiap panggilan penjemputan pasien yang 2019
penjemputan pasien ke telepon ke IGD yang dicover dengan ambulance IGD
rumah membutuhkan ambulance untuk Carolus
penjemputan pasien dari rumah 2. Melakukan penambahan fasilitas
menuju RS, sehingga dapat ambulance IGD secara bertahap
disesuaikan dengan sesuai dengan kemampuan yang
keterbatasan fasilitas ambulance ada
IGD

Proses merujuk ke Melakukan MOU dengan RS 3 4 12 1. Merujuk pasien BPJS atau November
RS lain yang lama di sekitar Carolus untuk Jamkesda melalui SPGDT 2019
mempercepat proses rujukan 2. Memberikan surat rujukan
langsung kepada keluarga pasien

Kesalahan dalam Melakukan Read Back Dan TBAK 4 2 8 1. Selalu mengkonfirmasi dengan November
melaksanakan terapi dalam melakukan konfirmasi dokter jaga maupun sesama perawat 2019
DPJP terapi dari doketr Spesialis melalui ronde tiap shift mengenai
terapi yang diberikan oleh dokter
spesialis
2. Menulis ulang terapi yang diberikan
oleh dokter spesialis/dokter jaga baik
melalui lisan atau per telepon, untuk
kemudian ditandatangani oleh
dokter spesialis atau dokter jaga
yang bersangkutan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
2 Rawat Jadwal praktek dokter Jadwal praktek dokter 2 4 8 Lapor Kadiv pelayanan untuk membuat 26/09/2019
Jalan bentrok dengan dokter kebijakan dan disosialisasikan pada
lain dokter, koordinator IGD dan URJ
Slot pasien tidak 1. Jadwal praktek dokter 2 5 10 1. Koordinasi dengan Kadiv Pelayanan 26/09/2019
ditepati 2. Kebijakan alur appointent di URJ 2. Pengaturan ulang jadwal praktek
3. Koordinasi dengan bagian registrasi
untuk mengingatkan pasien
appointment untuk datang 30
menit sebelum waktu slot
Dokter cuti mendadak 1. Dokter ybs mengajukan cuti 2 5 10 1. Informasi kepada pasien 26/09/2019
ke Kadiv Pelayanan appointment bahwa dokter
2. Info ke sekretaris pelayanan cuti mendadak
2. Koordinasi dengan dokter untuk
mencari dokter pengganti selama
cuti
Dokter hadir terlambat 1. Jadwal praktek dokter 2 5 10 1. Memberikan reward bagi dokter 26/09/2019
2. Indikator mutu yg datang tepat waktu 1 minggu
ketepatan kehadiran berturut-turut
dokter 2. Pengaturan ulang jadwal praktek
Tertusuk jarum suntik SPO pembuangan benda tajam 3 2 6 Resosialisai SPO pembuangan 26/09/2019
bekas benda tajam kepada perawat
Hasil USG kurang jelas Pelaporan ke Kadiv pelayanan 3 4 12 Mengusulkan pembelian USG 26/09/2019
& IPSRS
Timbangan BB kurang SPO menimbang BB 2 3 6 IPSRS membagikan jadwal kalibrasi ke 26/09/2019
akurat unit rawat jalan
Dokumentasi tidak jelas SPO Pendokumentasian 2 3 6 1. Resosialisasi SPO pendokumentasian 26/09/2019
dan tidak lengkap kepada perawat URJ
2. Mengingatkan dokter dan perawat
untuk menulis dokumentasi
dengan lengkap dan jelas
3. Mengingatkan kembali
kepada perawat pada saat
handover
Salah penempelan 1. Panduan Sasaran 3 3 9 Resosialisasi SPO Identifikasi pasien 26/09/2019
stiker Keselamatan Pasien
2. SPO Identifikasi Pasien
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
3 Rawat Kesalahan penempelan 1. Signated "Hati-hati 4 5 20 1. Memperbaharui signated/speak up 22/10/2019
Inap stiker identitas pasien penempelan stiker" "hati hati menempelkan stiker "
belum berwarna dengan berwarna merah, dan
2. mengingatkan pada briefing menempelkan ditempat, printer
pagi stiker, meja nurse station/meja
3. SPO Identifikasi kerja perawat
2. Penambahan lokasi penempelan
3. sosialisasi cara cetak stiker pada
staf baru. resosialisasi SPO
Identifikasi
Pasien jatuh 1. Panduan sasaran 4 4 16 1. Resosialisasi pencegahan pasien 20/10/2019
keselamatan pasien jatuh
2. SPO pengisian form 2. Memantau kedisplinan pengisian
pengkajian pasien pengkajian pasien jatuh setiap
jatuh bulan melalui indikator mutu
3. SPO pencegahan pasien jatuh 3. Membuat ketetapan penggunaan
4. Tersedia bed anak bed anak dengan pengaman
dengan penghalang tinggi (kerangkeng) pada pasien
5. Menyediakan keset anti usia < 5 tahun
slip/licin pada kamar
mandi
6. Melakukan pengecekan
secara berkala area yang
beresiko jatuh, lantai, kamar
mandi dan fasilitas pengaman
samping bed terpasang dapat
terpasang secara baik
Karyawan tertusuk 1. SPO menyuntik yang aman 3 4 12 1. Memantau penggunaan dan 26/10/2019
jarum 2. Sharp box pembuangan sharp box
3. SPO penanganan sesuai prosedur
tertusuk jarum 2. Memasang signated "hati hati
4. Orientasi karyawan baru tertusuk jarum" pada troley
di ruang perawatan tindakan
5. Supervisi menyuntik selama 3. Resosialisasi SPO penanganan
3 bulan tertusuk jarum
Pasien tidak divisit DPJP 1. Kebijakan rawat inap 3 5 15 1. Resosialisasi kebijakan visit DPJP 23/10/2019
2. Indikator mutu visit DPJP pada kebijakan rawat inap
2. Sosialisasi indikator mutu visit
DPJP kepada dokter spesialis
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
Ketidaktepatan jumlah 1. SPO memasang infus 3 4 12 1. Resosialisasi SPO pemasangan 23/10/2019
pemberian cairan infus 2. Alat infusion pump infus terutama pada staf baru
3. SPO penggunaan infus pump 2. Resosialisasi penggunaan infusion
4. Form dokumentasi dan syringe pump
pemantauan cairan 3. Review penghitungan tetesan
infus infus secara manual
5. Menetapkan jam rutin 4. Menetapkan keseragaman
pemantauan infus per pendokumentasian
shif saat kunjungan ke
pasien
Insiden keselamatan 1. Panduan sasaran 4 4 16 1. Resosialisasi Panduan SKP 28/10/2019
pasien keselamatan pasien dan penerapannya
2. SPO Keperawatan dan 2. Mengusulkan kepada komite
divisi lain keperawatan untuk melakukan
3. Penempatan SPO yang penilaian kepatuhan terhadap SPO
mudah ditemui (terutama yang frekuensinya
sering)
3. Resosialisasi SPO pelaporan
insiden KP
Ketidaktepatan jadwal Jadwal pemeliharaan alat 2 5 10 1. Menyusun jadwal perawatan dan 01/11/2019
pemeliharaan alat medik sudah ada tapi belum pemeliharaan serta kalibrasi
medik lengkap bersama IPSRS
2. Memantau ketepatan
waktu pelaksanaan jadwal
3. Mendokumentasikan alat alat
yang telah terkalibrasi
Penyimpangan asuhan 1. Orientasi dan 3 3 9 1. Merencanakan kebutuhan 01/11/2019
dan prosedur bimbingan karyawan pelatihan dan pengembangan yang
baru meningkatkan kompetensi perawat
2. Rencana pelatihan eksternal dan bidan serta staf penunjang
3. Sharing pengetahuan pd 2. Mencari informasi adanya
briefing pagi dan pasca pelatihan dan seminar seminar
pelatihan/seminar eksternal yang dibutuhkan
3. Merencanakan PKDP unit
Penusukan infus yang 1. SPO pemasangan infus 3 4 12 1. Mengatur jadwal setiap shif agar 01/11/2019
berulang 2. Pelatihan plebotomi dan ada staf yang kompeten dalam
IV catheter pemasangan infus
3. Kolaborasi antar unit 2. Resosialisasi/ pelatihan penggunaan
untuk tenaga yang vena viewer
kompeten
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
membantu memasang infus
4. Vein viewer
Kerusakan fasilitas 1. SPO permohonan perbaikan 3 4 12 1. Menyusun jadwal pemantauan 05/11/2019
ruangan 2. Jadwal pemeliharaan fasilitas ruangan bersama
pada beberapa fasiltas dengan IPSRS
(AC), pembersihan air 2. Membuat jadwal pemeliharaan dan
perawatan fasilitas ruangan (service
AC, pembersihan air, lampu, kran-
kran air, furniture, pintu dan
handle, cat dinding, plafon dll)
4 Kamar Tertinggal Benda Asing 1. Panduan Pelayanan Kamar 5 1 5 Sosialisasi kembali fomulir catatan 10 Nop 2019
Bedah Operasi penghitungan kasa/jarum/instrument.
2. Kebijakan Pelayanan Kamar
Operasi
3. SPO Menghitung Kassa dan
Alat sebelum dan sesudah
Operasi
4. Fomulir Catatan penghitungan
kasa/jarum/istrumen
5. Check list istrumen
Kesalahan Lokasi 1. Panduan Pelayanan Kamar 5 1 5 1. Sosialisasi kembali fomulir Ceklis 10 Nop 2019
Operasi Operasi Keselamatan Pasien di Kamar Operasi
2. Kebijakan Pelayanan Kamar 2. Sosialisasi kembali Panduan Sasaran
Operasi Keselamatan Pasien
3. Panduan Sasaran Keselamatan
Pasien
4. Panduan Identifikasi Pasien
5. SPO Pelaksanaan time out
6. SPO Penandaan Lokasi Operasi
7. Fomulir penandaan lokasi
operasi (perempuan dan laki-
laki)
8. Ceklis keselamatan pasien di
kamar operasi
9. Surat Persetujuan Tindakan
Bedah
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
Tertusuk Benda Tajam 1. SPO memberikan suntikan 5 1 5 Koordinasi dengan pihak souber bila 10 Nop 2019
intrakutan atau menemukan benda tajam/jarum di
intradermal tempat sampah segera melapor dan
2. SPO melakukan skin test membuat laporan insiden
3. SPO memberi
suntikan
intramuskuler
4. SPO menyiapkan
obat suntikan
5. SPO memberikan
suntikan intravena
6. SPO Praktik menyuntik
yang aman
7. SPO memasang infus
intravena
8. SPO melepas infus
9. SPO mengambil darah vena
10. SPO pembuangan
sampah medis
Kesalahan penempelan 1. Panduan sasaran keselamatan 3 5 15 1. Double cek stiker pasien saat operan 10 Nop 2019
stiker pasien 2. Double cek stiker pasien di fomulir
2. SPO Identifikasi Pasien rekam medis sebelum turun ke rekam
medis
Terpapar sinar X 1. Jika ada operasi Orthpedi dan 4 5 20 1. Jumlah apron yang dibawa ke kamar 10 Nop 2019
pengunaan x-ray di kamar operasi berjumlah 5 apron untuk :
operasi, petugas radiologi  Dokter operator
menyediakan 2 buah apron,  Dokter anestesi
untuk dokter dan petugas  Perawat asisten
radiologi ybs.  Perawat instrumen
2. Panduan Alat Pelindung Diri  Petugas radiologi
3. SPO Penggunaan APD 2. Menyediakan papan timbal atau
koordinasi dengan unit ICU
peminjaman papan timbal
3. Usulan kepada pihak radiologi untuk
membuat SPO pemeriksaan
radiologi di kamar operasi
Salah/kurang input SPO Administrasi Transaksi Pasien 4 4 16 1. Tersedianya admin di kamar operasi 10 Nop 2019
alkes/obat 2. Monitoring stok opname alkes dan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
obat
Cidera pada 1. Panduan pelayanan kamar 3 4 12 1. Pelatihan kepada petugas kamar 10 Nop 2019
pasien/petugas kamar operasi operasi bagi perawat bedah dan
operasi (KTD) 2. Panduan pelayanan anestesi anestesi yang belum mengikuti
kamar operasi 2. Semua petugas kamar operasi sudah
3. Kebijakan pelayanan anestesi mengikuti pelatihan keperawatan
4. Pelatihan petugas kamar bedah dan anestesi.
operasi tiap bulan pada semua
petugas sehingga kompetensi
tidak merata
5. Pelatihan kamar operasi tapi
belum semua petugas
5 Kamar Pasien langsung masuk Alur pasien masuk kamar bersalin 2 3 6  Sosialisasi alur pasien masuk VK Maret 2020
Ber VK tanpa melalui
salin IGD/Rajal
Salah pemasangan SPO Indentifikasi pasien 3 1 3  Sosialisasi kembali SPO identifikasi Maret 2020
gelang identitas pasien  Mengingatkan kembali setiap
hand over
 Membuat speak up
Salah pemberian stiker SPO Indentifikasi pasien 3 2 6  Sosialisasi kembali SPO identifikasi Maret 2020
 Mengingatkan kembali setiap
hand over
 Membuat speak up
Salah pemberian obat SPO Pemberian obat 3 1 3  Sosialisasi kembali SPO pemberian obat Maret 2020
 Mengingatkan kembali setiap
hand over
 Membuat speak up
Terpapar cairan tubuh Menggunakan APD sesuai 2 4 8  Sosialisasi kembali SPO Maret 2020
pasien prosedur penggunaan APD
Bayi tertukar SPO Indentifikasi pasien 5 1 5  Sosialisasi kembali SPO pemberian obat Maret 2020
 Mengingatkan kembali setiap
hand over
 Membuat speak up
Bayi jatuh saat IMD Memasang pagar tempat tidur 5 1 5  Sosialisasi SPO mencegah pasien jatuh Maret 2020
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
saat IMD

Pasien jatuh Pemasangan tanda bahaya 4 2 8  Sosialisasi SPO mencegah pasien jatuh Maret 2020
pasien jatuh
Tertusuk jarum bekas  Menggunakan APD 4 1 4  Menggunakan meja/trolley Maret 2020
pasien  Melakukan tindakan sesuai SPO tindakan yang dilengkapi dengan
sharp box
Dokter sulit dihubungi SPO menghubungi DPJP 2 3 6  Sosialisasi kembali SPO Maret 2020
menghubungi DPJP
 Melibatkan dokter jaga bangsal
Semut di kamar pasien  Melakukan pembersihan 2 4 8  Membuat jadwal pembersihan Maret 2020
ruangan secara rutin ruangan dari serangga secara
oleh petugas Sauber rutin oleh CNC
UPS terbakar  Pengecekan UPS secara 5 1 5  Sosialisasi cara penggunaan APAR Maret 2020
rutin oaleh petugas
Engineering
CTG bermasalah  Pengecekan CTG 3 4 12  Permintaan CTG baru Maret 2020
oleh mainenance
Infus pump terbatas  Koordinasi dengan unit lain 3 3 9  Permintaan Infus Pump untuk Unit Maret 2020
yang memiliki Infus Pump
Telepon/mesin fax  Koordinasi dengan 2 3 6  Permintaan perbaikan mesin fax Maret 2020
bermasalah petugas enginering setiap ada masalah

Pasien komplain karena  Koordinasi dengan dokter 2 3 6  Edukasi pasien tentang Maret 2020
dokter belum datang jaga bangsal proses pertolongan
persalinan
6 ICU Kesalahan pemberian 1. Cek /cross cek saat 3 2 6 Resosialisasi SPO pemberian obat
obat pemberian obat
2. Sosialisasi SPO pemberian obat
Kesalahan penempelan 1. Mengingatkan kembali 3 1 3 Resosialisasi SPO identifikasi pasien
stiker saat pergantian dinas
2. Sosialisasi SPO identifikasi
Tertusuk jarum bekas [Link] SPO Cara 3 1 3 1. Resosialisasi SPO cara memberikan
pasien memberikan obat injeksi obat injeksi
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
2. Resosialisasi SPO
[Link] penanganan tertusuk penanganan tertusuk jarum
jarum [Link] sharp box 3. Sharp box selalu ada di dekat bed
pasien,dan jika sudah terisi ¾
segera buang.
Terpapar cairan 1. Sosialisasi SPO penggunaan APD 3 1 3 1. Resosialisasi SPO penggunaan APD
tubuh(darah,cairan 2. Mengingatkan untuk cuci 2. Mengulang gerakan cuci tangan
luka,dll) pasien tangan 6 langkah dan 5 moment setiap briefing pagi
Ketidaktepatan jumlah [Link] SPO pemasangan 3 3 9 1. Resosialisasi SPO pemasangan infus
pemberian cairan infus infus [Link] SPO 2. Resosialisaasi SPO penggunaan
penggunaan infus pump infus pump
Kejadian phlebitis 1. Sosialisasi SPO 4 3 12 1. Resosialisasi SPO pemasangan Infus
pemasangan infus 2. Resosialisasi SPO pemberian obat-
2. Mengingatkan pengecekan obat injeksi .
infus secara berkala
3. Sosialisasi SPO
pemberian obat-obat
injeksi.
Kejadian VAP 1. Sosialisasi SPO pasien 4 1 4 Resosialisasi SPO pasien dengan ventilator
dengan ventilator
2. Mengingatkan oral hygiene 2
kali sehari pada pasien
dengan ventilator
7 GIZI Kontaminasi silang 1. Segera mencuci 3 5 15 Membuat tempat pencucian 8 Jan 2019
antara sisa makan peralatan yang kotor peralatan terpisah
pasien dengan 2. Selalu menjaga
makanan matang kebersihan area
pencucian
Cedera akibat kerja 1. Segera merapihkan 3 5 15 1. Usulan pembuatan 8 Jan 2019
peralatan setelah pencucian tempat penyimpanan alat
2. Mengingatkan ttg masak
keselamatan kerja pada saat 2. Sosialisasi K3 di unit gizi
brefing
Salah pemberian diet 1. Pergantian diet tercatat 4 3 12 1. Revisi SPO Permintaan 8 Jan 2019
dalam buku hand over makan pasien
2. Stempel pd stiker 2. Ahli gizi melakukan assesmen gizi
pasien setelah double (ex: info perubahan diet pasien)
 check
3. Setiap shift cross check diet
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
pasien
4. Alur pergantian diet
5. Speak up Penggantian diet
Pengiriman makanan 1. SPO Distribusi 3 3 9 1. Mengganti menu apabila bahan 8 Jan 2019
terlambat makanan pasien di supplier tidak ada
2. PJ shif mengingatkan pada 2. Adanya waktu batas
saat briefing jumlah pasien pengiriman bahan makanan
yang makan dan batas
waktu makanan matang
Makanan basi 1. SPO Persiapan makanan 4 2 8 Mengecek kualitas makanan yg 8 Jan 2019
2. SPO Pengolahan makanan akan disajikan untuk pasien
3. SPO Distribusi makanan Menempatkan makanan matang sesuai
dengan jenis makanannya
(panas/dingin)
Benda asing dalam 1. SPO Persiapan makanan 4 3 12 Resosialisasi SPO Persiapan makanan 8 Jan 2019
makanan pasien 2. SPO Pengolahan makanan & SPO Pengolahan makanan
3. SPO Distribusi makanan
Kebakaran 1. APAR, Sprinkle di dapur 4 2 8 1. Pengecekan rutin kompor & 8 Jan 2019
2. Semua staf dapur sudah saluran gas masak oleh IPSRS
mengikuti pelatihan penggu- 2. SPEAK UP peringatan
naan APAR & pemadaman
api
3. Mengingatkan pada saat
briefing untuk tidak
meninggalkan kompor
dalam keadaan menyala
Bahan makanan Mengganti menu 3 2 6 Mencari supplier cadangan 8 Jan 2019
yang dikirim supplier Menetapkan batas waktu
tidak sesuai pesanan pemberian informasi bila bahan
makanan tidak tersedia
8 Lab Salah Identifikasi 1. Pedoman pelayanan Membuat signage untuk berhati-
5 2 10 22-10-2019
Pasien 2. SPO Identifikasi pasien hati dalam melakukan identifikasi
Salah input permintaan 1. SPO Permintaan Sosialisasikan kembali pada saat
3 4 12 22-10-2019
pemeriksaan Lab pemeriksaan laboratorium rapat komite medik
2. Sudah ada
kesepakatan dengan
perawat untuk
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
menandai jenis pemeriksaan
yang diminta dengan stabilo
Pengambilan darah 1. Pelatihan plebotomi 1. Pelatihan Plebotomi berkala
4 2 8 28-10-2019
lebih dari 1 kali 2. Pengambilan sampel 2. Edukasi pengambilan darah
pada anak-anak, dibantu kepada orang tua pasien
oleh petugas lain 3. Memberikan stiker untuk pasien
3. Memberikan siker pada anak sebelum pengambilan darah
pasien anak setelah untuk mengalihkan perhatian anak
pengambilan sampel
QC error 1. SPO QC harian 4 2 8 1. Melihat stabilitas reagen 28-10-2019
2. Kontrol ulang 2. Melakukan QC lebih pagi agar
3. Kalibrasi alat pelayanan hari itu tidak
terhambat
Hasil pemeriksaan 1. Indikator mutu lab 3 4 12 1. Mengatur tugas SDM pada 28-10-2019
pasien terlambat 2. Menggunakan alat autometik saat beban kerja meningkat
3. Menggunakan sistem LIS 2. Mengusulkan tambahan
4. Pemeriksaan sesuai karyawan sesuai dengan beban
dengan nomer antrian / kerja
barcode
Tetusuk jarum 1. Pedoman pelayanan 4 1 4 1. Resosialisasi SPO, bila perlu 28-10-2019
laboratorium revisi SPO
2. SPO Pengambilan darah 2. Mengingatkan kembali kepada
3. APD (sarung tangan) petugas lab saat
4. Safety box briefing/operan
9 Radio- Pengulangan 1. Menerapkan prinsip Himbauan ( berupa tulisan ) di ruang
3 3 9 20/09/2018( s
logi pemeriksaan ALARA ( As low As operator radiologi agar petugas lebih udah berlaku)
Reasonably Archievable ) teliti
2. Panduan untuk faktor
eksposi radiasi
Reaksi bahan kontras 1. SPO BNO IVP 1. Resosiallisasi SPO pemeriksaan 24/09/2018 (
4 1 4
2. SPO HSG yang menggunkaan bahan kontras sudah
3. Pemberian informasi 2. Pembuatan SPO informasi & berlaku)
kepada pasien secara lisan edukasi kepada pasien
4. Inform consent
(persetujuan tindakan
medik bahan kontras)
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
Foto rontgen hilang 1. Penyimpanan foto rontgen Menambah lemari penyimpanan hasil 20/08/2019
3 4 12
di dalam lemari berdasarkan foto rontgen.
urutan bulan, tahun, asal
ruangan.
2. Jika lemari penuh
disusun didalam kardus
Kesalahan cetak film Peraturan internal tidak 1. Membuat panduan internal
2 3 6 20/06/2019
tertulis terkait dengan tertulis terkait pencetakan film
pencetakan film 2. Meningkatkan ketelitian petugas
3. Himbauan (speak up) berupa tulisan
di ruang operator radiologi
Pasien menunggu Tersedia 4 kursi di ruang radiologi Penambahan kursi di ruang Radiologi
3 5 15 20/06/2019
dengan berdiri

10 Pusat Kekosongan Obat Meminta surat penolakan 3 4 12 Selalu update kepada distributor dan
medis dari distributor dari distributor apabila ada principal apabila terdapat
obat kosong kekosongan obat
Kesalahan penerimaan Pemeriksaan satu per satu di 3 2 6 Pengenalan dan resosialisasi
barang dari distributor cocokan dengan faktur mengenai alat kesehatan dan obat
yang memiliki padanan yang sama
Obat lewat kadaluarsa Stok Balance yang dilakukan 5 4 20 Melakukan penyebaran memo obat
setiap bulan oleh petugas tenggat waktu kadaluars yang dekat
Penyimpanan obat FIFO dan FEFO kepada dokter penulis resep
sehingga dapat dihabiskan sebelum
tenggat kadaluarsa
Belum adanya MoU Pembelian dilakukan dengan 3 3 9 Membuat MOU yang ditujukan kepada
dengan Apotek luar memastikan bahwa apotek Apotek di sekitar untuk pembelian
apabila ada pembelian tersebut memiliki izin apotek obat dalam skala kecil
dalam skala kecil dan Izin Apoteker penanggung
jawab
kerusakan obat akibat Hanya 1 obat yang 4 1 4 Menyediakan warm blanket atau
penyimpanan suhu ditemukan yaitu Manitol penangas air untuk melarutkan
rendah yang tidak bisa disimpan manitol pada suhu 30 C
dalam suhu rendah
Perbekalan farmasi Dikarenakan lemari penyimpanan 4 3 12 Ruangan dan lemari yang lebih besar
jatuh atau disimpan sempit. Jadi pada saat diambil untuk penyimpanan perbekalan
farmasi
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
tidak sesuai persyaratan harus sangan hati-hati sesuai dengan UU yang berlaku

Cedera akibat kerja Petugas jalan dengan hati- 3 2 6 Ruangan dan lemari yang lebih besar
dan mencegah adanya barang untuk penyimpanan perbekalan
ang ditaruh di jalan farmasi sesuai dengan UU yang berlaku
Farma Penulisan resep tidak Resep rawat jalan dilakukan 3 3 9 Resosialisai kepada dokter penulis resep
si sesuai formularium dengan e-prescription terkait obat di luar formularium dan
fungsi KFT dalam seleksi obat di Rumah
Sakit
Kesalahan peresepan Resep rawat jalan di 5 3 15 Melakukan telaah resep
lakukan dengan e-
prescription
kesalahan pengambilan Obat disusun berdasarkan 5 4 20 Melakukan pengecekan terhadap
obat alfabetis dan obat LASA dipisahkan pengerjaan resep
jaraknya
kesalahan peracikan Terdapat pengecekan sebelum 5 4 20 Melakukan peracikan terhadap
obat meracik obat pengerajaan resep
kesalahan penyerahan Melakukan identifikasi minimal 5 4 20 Identifikasi pasien dan
obat 2 identitas pasien dengan melakukan pengecekan tahap
pertanyaan terbuka akhir
Obat rusak Penyimpanan obat dengan 5 1 5 Pengecekan mulai dari penerimaan
benar suhu dan kelembapan barang hingga penyimpanan dan distribusi
Obat melewati Melakukan stok balance setiap 5 4 20 Resosialisasi dan himbauan kepada
kadaluarsa bulan dan pengecekan ed dokter penulis resep mengenai
pada seluruh obat di farmasi penggunaan obat mendekati kadaluarsa
kehilangan obat Stok Opname yang 5 4 20 Stok Opname dilakukan minimal 2x
dilakukan setahun sekali setahun bekerja sama dengan
Finance
kesalahan pemberian Melakukan penegasan pendapat 5 2 10 Melakukan dokumentasi dan pelatihan
informasi obat kepada teman sejawat lain terhadap asisten apoteker dan
kepada nakes lain apoteker junior mengenai cara
pencarian sumber informasi obat yang
benar
11 Laund Keterlambatan 1. Indikator mutu linen tertahan 3 4 12 1. Hasil pemantauan dan pencapaian 17/10/2019
ry pengiriman linen bersih 2. Form pemantauan target indicator mutu
s/d kejadian rewash kejadian linen tertahan ≥ 3 dikomunikasikan dengan pihak
dan linen tertahan ≥ 3 hari layanan laundry JP III sebagai
hari 3. Laporan terkait indikator mutu bahan evaluasi kerja sama dan
perbaikan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
2. Hasil komunikasi dengan pihak JP III
dibagikan kepada Unit Laundry
Infeksi silang s/d 1. Indikator mutu 4 2 8 1. Hasil pemantauan dan pencapaian 17/10/2019
ketidak patuhan kepatuhan penggunaan target indicator mutu
petugas menggunakan APD dikomunikasikan dengan pihak
APD 2. Form pemantauan layanan laundry JP III sebagai
kepatuhan penggunaan APD bahan evaluasi kerja sama dan
3. Laporan indikator mutu perbaikan
2. Hasil komunikasi dengan pihak JP
III dibagikan kepada Unit
Laundry
Linen tidak layak pakai 1. Indikator mutu linen tidak 4 1 4 1. Berikan masukan kepada pihak 17/10/2019
sampai pada pasien layak pakai yang sampai pada laundry JP III untuk optimalisasi
pasien tahapan kegiatan 15horter dan
2. Form pemantauan pemantauan perbaikan linen tidak layak
kejadian linen tidak layak pakai pakai sebelum di kirim ke RS
yang sampai pada pasien CSS
3. Laporan terkait indikator mutu 2. Lakukan ulang shorter dan
pemilahan ruitin terkait penerimaan
linen bersih di Laundry RS CSS
sebelum di kirim ke Unit Pelayanan
Pasien
3. Bekerja sama dengan unit pelayanan
pasien agar petugas cek kelayakan
linen sebelum digunakan pada
pasien
Tertusuk jarum/benda 1. Formulir kejadian 3 1 3 1. Buat speak up terkait himbauan 17/10/2019
tajam saat kecelakaan dan pajanan pencegahan terhadap segala
pengumpulan linen 2. Form. Pengkajian pribadi risiko karyawan atas kejadian
kotor akan risiko kejadian terpapar tertusuk jarum/ benda tajam
darah atau cairan tubuh 2. Bekerja sama dengan PJ unit
pasien pelayanan pasien tentang
Sudah ada SPO PENGUMPULAN pemberian himbauan berkala agar
LINEN ????? jarum dan instrument lainnya tidak
terbawa dalam kantong plastic linen
kotor.
Kehilangan linen 1. Indikator mutu kejadian 3 3 9 Stok opname bersama dengan PT. BKA 17/10/2019
( Handuk dewasa BKA ) kehilangan linen (
 handuk dewasa BKA )
2. Form pemantauan handuk
dewasa BKA dengan kartu
stock
3. Laporan indikator mutu
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
Linen bersih berjamur 1. Kartu stock linen di 3 1 3 1. Koordinasi dengan IPSRS untuk 17/10/2019
karena penyimpanan laundry dan unit pengaturan udara ruang penyimpanan
yang tidak memadai pelayanan linen yang memadai ( suhu dan
2. SPO Penyimpanan linen bersih kelembaban sesuai dengan
3. Uji MO /Swab linen berkala persyaratan
4. Alat pengukur suhu dan : Suhu 22 – 24 ◦ C , Kelembaban : 45 %
kelembaban udara di - 75 % )
ruang penyimpanan linen 2. Buat grafik pemantauan
bersih pengukuran suhu dan kelembaban
5. Pengukuran pencahayaan udara setiap bulan
berkala di ruang 3. Memasukkan hasil pantauan jamur
penympanan linen pada linen pada formulir
6. Pencatatan pemantauan pelaporan rutin unit laundry.
suhu dan kelembaban udara
di ruang penyimpanan linen
12 Rehab Tertular virus/kuman 1. SPO pembersihan tangan 4 5 20 1. Resosialisasi cuci tangan saat briefing ` 20-9-19
Medik 2. Menggunakan masker saat 2. Res ialisasi penggunaan APD
melakukan tindakan
nebulize
3. r
Salah menulis slip Menulis slip pembayaran 4 2 8 Memperhatikan lagi himbauan yang 20-9-19
pembayaran tindakan berdasarkan nama pasien dan bertuliskan “Hati-hati dalam
terapi jenis tindakan terapi yang menempelkan stiker dan menuliskan
diberikan serta pembelian alat slip pembayaran”
terapi jika ada
Salah identifikasi pasien - Mencocokan kartu perjanjian 5 1 5 20-9-19
yang di berikan pasien ke petugas
RHM dengan nama yang
terdaftar di sistem kunjungan
RHM
- Menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir pasien
Speak up identifikasi pasien
Salah tindakan terapi Membaca dengan benar rencana 4 1 4 Fokus dan memahami dalam membaca 20-9-19
terapi yang di berikan oleh pengantar terapi dari dokter pengirim
dokter pengirim
Tertusuk benda tajam - Membuka ampul kaca dengan 5 1 5 - Membaca kembali SPO tentang tata 20-9-19
tissue cara membuka ampul kaca
- Menutup jarum suntik dengan - Membaca kembali SPO tentang tata cara
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
benar penggunaan syringe
13 Rekam Cidera akibat 1. SPO Penyimpanan 4 5 20 1. Sosialisasi kembali SPO 21 Oktober
Medis kecelakaan kerja Rekam Medis Penyimpanan Rekam Medis 2019
2. Meyediakan APD dan 2. Pengamanan tempat yang beresiko
alat penunjang 3. Merapihkan tempat secara berkala
Ketidaklengkapan 1. SPO Kelengkapan 4 5 20 1. Sosialisasi kembali SPO 21 Oktober
catatan dalam rekam Rekam Medis Kelengkapan Rekam Medis 2019
medis 2. Laporan analisa 2. Koordinasi dengan Kadiv pelayanan
Kelengkapan Rekam Medis
untuk evaluasi
3. Pengajuan Rekam Medis
yang belum lengkap
Salah penempelan 1. SPO Identifikasi pasien 4 3 12 Sosialisasi kembali SPO Identifikasi pasien 21 Oktober
stiker 2. Membuat Incident Report 2019
apabila ditemukan
kesalahan
Salah pengambilan 1. SPO Distribusi Rekam Medis Sosialisasi kembali SPO Distribusi
21 Oktober
rekam medis pasien 2. Membuat Incident Report 4 3 12 Rekam Medis
2019
yang berobat apabila ditemukan
kesalahan
Kehilangan/Kesalahan SPO Penataan/Asembling Rekam 4 3 12 Sosialisasi kembali SPO 21 Oktober
penyimpanan rekam Medis Penataan/Asembling Rekam Medis 2019
medis
Pengiriman rekam SPO Distribusi Rekam Medis 4 4 16 Sosialisasi kembali SPO Distribusi 21 Oktober
medis tidak sesuai Rekam Medis 2019
standar yang ditetapkan
Pengisian formulir 1. SPO Penerimaan 4 4 16 Sosialisasi kembali SPO 21 Oktober
asuransi pasien tidak Asuransi/Permohonan medis Penerimaan Asuransi/Permohonan 2019
lengkap 2. Memberitahu dokter yang medis
proses pengisian asuransinya
lama
3. Bekerjasama dengan dokter
penanggungjawab
korespodensi untuk
membantu pengisian
asuransi apabila DPJP
berhalangan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
Kebocoran informasi 1. SPO Penyimpanan 4 4 16 1. Sosilaisasi kembali SPO
rekam medis Rekam Medis Penyimpanan Rekam Medis
2. Permintaan tempat 2. Permintaan tempat penyimpan 21 Oktober
penyimpan RM ke RM ke Kadiv Pelayanan 2019
Kadiv Pelayanan

Salah pendistribusian SPO Distribusi Rekam Medis 4 2 8 Sosilaisasi kembali SPO Distribusi 21 Oktober
Rekam Medis Rekam Medis 2019
14 K3 Terpapar radiasi 1. Jadwal pengecekan TLD per 3 4 5 20 Oktober 2019
bulan 1. Memantau pemeriksaan TLD
2. pedoman proteksi terhadap 2. Penambahan Apron 2 pcs
petugas
3. Menyediakan Apron 3 pcs
Terjebak di lift 1. Jadwal pengecekan lift 5 1 10 1. Memantau pengujian berkala lift Oktober 2019
setiap bulan 2. Memasang stiker bahaya
2. SPO terjebak di lift menggunakan lift saat
3. SPO penggunaan lift bencana
4. SPO menghidupkan
dan mematikan mesin
lift
Tertular penyakit 1. SPO cara penyuntikan 4 3 12 Pelatihan rutin mengenai cara Oktober 2019
akibat tertusuk jarum 2. SPO penatalaksanaan penyuntikan, penatalaksanaan tertusuk
bekas pakai tertusuk jarum atau benda jarum atau benda tajam dan
tajam pengangkutan jarum bekas pakai setiap
3. SPO pengangkutan limbah 6 bulan sekali
padat medis dan jarum
bekas pakai
4. Pelatihan internal
mengenai pembuangan
limbah
Low back pain 1. SPO pencatatan dan 4 4 16 1. Membuat informasi mengenai K3 di November
pelaporan penyakit akibat mading 2019
kerja 2. Koordinasi dengan dr. Rehab
2. Mendaftarkan karyawan dalam membuat pelatihan
menjadi peserta BPJS
kesehatan
Keracunan makanan 1. Perjanjian kontrak catering 5 1 5 November
2. Kunjungan ke vendor catering 1. Ceklis kebersihan sarana dan 2019
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
3. Hasil laboratorium pengujian prasarana catering
makanan
4. Ceklis APD petugas
Kebakaran 1. Form ceklis pemeriksaan dan 5 1 5 1. Melakukan pelatihan Oktober 2019
pemeliharaan APAR dan penggunaan APAR dan karung
Hydrant secara berkala goni basah saat kebakaran
2. SPO pemeriksaan APAR 2. Simulasi Bencana
3. SPO penggunaan APAR
4. SPO pemerliharaan hidran
5. SPO penanganan kebakaran
(Code red)
6. penanganan evakuasi
7. Panduan pengamanan
kebakaran
8. panduan tanggap darurat
Terpapar dan terpajan 1. Panduan B3 5 1 5 1. Pelatihan rutin mengenai Oktober 2019
B3 dan limbahnya 2. Identifikasi dan pemasangan penggunaan spil kit setiap 6 bulan
(infeksius, benda tajam, label B3 2. Pelatihan rutin mengenai limbah
dll) 3. SPO Penanganan tumpahan B3 setiap 6 bulan
B3
4. SPO penyimpanan dan
pengamanan B3
5. SPO pengadaan B3
Cedera saat bekerja 1. SPO Pencatatan dan 4 2 8 Koordinasi dengan dr. Rehab Oktober 2019
pelaporan penyakit dalam membuat pelatihan
akibat kerja pencegahan cedera akibat kerja
2. Mendaftarkan karyawan
menjadi peserta BPJS
kesehatan
3. SPO pelaporan
kecelakaan kerja
Penurunan fungsi 1. Panduan penggunaan APD 3 4 12 Membuat jadwal MCU fungsi November
pendengaran di cssd 2. SPO penggunaan APD pendengaran setiap 1 tahun 2019
3. SPO pemeliharaan APD
4. Pelatihan internal mengenai
APD
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
15 1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
PPI Kejadian VAP
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs
4. Panduan APD ( Bundle IADP)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan penggunaan
APD 9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian IADP.
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle IADP)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan penggunaan
APD 9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian ISK/CAUTI
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan audit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle ISK/CAUTI)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. pelatihan penggunaan APD
9. pelatihan perawatan pasien
isolasi.
[Link]
pembersihan
lingkungan.
[Link] PPI bagi
petugas cleaning service.
12. Panduan surveilans.
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian IDO
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle IDO)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan APD
9..Pelatihan bundle
HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian Phlebitis
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle Plebitis )
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan penggunaan
APD 9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI. 1. Resosilisasi perawatan pasien isolasi 9 Sept. 2019
Penyebaran air borne 5 1 5
2. Pedoman pelayanan PPI. 2. dalam pelatihan perawatan
infeksi di IGD
3. Panduan pembersihan tangan. pasien isolasi.
4. Panduan APD. 3. Resosialisasi penggunaan APD
5. SPO pembersihan tangan. dalam pelatihan APD.
6. Program PPI tahun 2019. 4. Merealisasikan rencana
7. Pelatihan PPI. pembuatan ruang isolasi tekanan
8. Pelatihan penggunaan APD. negatif pada pembangunan gedung
9. Pelatihan perawatan pasien baru.
isolasi.
[Link] pembuatan
ruang isolasi tekanan
negatif

Penyebaran kuman dari 1. Pedoman pelayanan 1. Re kunjungan ke PT BKA 9 Sept. 2019

3 1 3
unit laundry. 2. Audit penggantian gordin di setiap
linen yang terinfeksi.
2. Program PMKP unit laundry. ruangan.
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
3. Program kerja unit laundry, 3. Audit kebersihan tempat
4. Kebijakan pengelolaan linen. penyimpanan linen di rawat inap,
5. SPO pengelolaan linen. IGD, VK,
6. SPO pengelolaan linen kotor di [Link] pengecekan suhu udara
laundry. lemari penyimpan linen secara
7. SPO pencucian linen infeksius berkala.
di laundry.
8. SPO penyimpanan linen bersih.
9. SPO distribusi dan serah
terima linen bersih di
unit.
[Link] penerimaan linen
bersih dari JP III.
[Link] pencucian linen
infeksius. [Link] pencuccian
linen non
infeksius.
[Link] pencucian dan
pengeringan linen.
12. SPO penyeterikaan
Penyakit Infeksi karena 1. Pedoman pelayanan gizi. 3 1 3 1. SPO pembersihan lingkungan dan 9 Sept. 2019
makanan 2. Panduan pelayanan gizi rawat fasilitas pendukung pelayanan
terkontaminasi inap. gizi.
3. Panduan pelayanan gizi 2. Resosialisasi mengenai PPI di
rawat jalan. pelayanan gizi.
4. Kebijakan pelayanan gizi
5. SPO pendistribusian
makanan pasien.
[Link] hygiene dan
sanitasi makanan cair.
7. SPO hygiene
penjamah makanan.
[Link] penanggulangan
keracunan makanan.
[Link] hygiene dan
sanitasi makanan.
[Link] pengambilan sampel
makanan pasien dan
karyawan.
[Link] penanganan makanan
dan diet makanan pasien
dengan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
penyakit menular.
12. Pelatihan APD.
13. Pelatihan PPI bagi
petugas pelayanan Gizi.
[Link] rectal swab bagi
karyawan pelayanan gizi.
15. Audit penggunaan
Petugas tertusuk jarum 1. kebijakan pelayanan PPI. 3 1 3 1. Pelatihan penggunaan APD 9 Sept. 2019
atau benda tajam 2. Pedoman pelayanan PPI. 2. Review kebutuhan APD.
bekas pasien. 3. panduan APD. 3. Resosialisasi SPO pre cleaning pra
4. SPO precleaning pra bilas. bilas dalam pelatihan
5. Program PPI dekontaminasi dan sterilisasi..
6. Pelatihan PPI. 4. Resosialisasi SPO penatalaksaan
7. Pelatihan APD tertusuk jarum atau benda
8. pelatihan dekontaminasi dan tajam bekas pasien.
sterilisasi.
9. Audit pelaksanaan pre cleaning
pra bilas.
10. SPO pemilahan sampah.
11. Evaluasi sharp box baru.
[Link] penatalaksanaan tertusuk
jarum atau benda tajam bekas
pasien.
16 IT Server HIS (Hospital Pengecekan berkala Membuat form Check list 01/10/2019
Information System pengecekan berkala
) Mati

Komputer Mati (FO, Pengecekan Komputer Berkala 01/10/2019

Farmasi, LAB, RAD,
IGD, Nurse Station)

System HIS Error Pengecekan menyeluruh jika 01/10/2019

ada update system

Email Server Mati Cek Kondisi Server 01/10/2019

Jaringan Data Putus Pengecekan Panel Switch Hub 01/10/2019
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
Printer Mati (FO, Pengecekan Printer Berkala 01/10/2019
Farmasi, LAB, RAD,
IGD, Nurse Station)

Internet Mati Berlanganan Internet dari 2 vendor 31/10/2019

yang berbeda (backup)
17 Marke Perjanjian kerjasama Data base perjanjian kerjasama 4 2 8 Melakukan pengecekan data base
ting expired perjanjian kerjasama secara rutin min
1 tahun sekali secara manual.
Kegiatan dibatalkan Langsung mencari pengganti 4 2 8 Menyiapkan pilihan lain
mendadak dengan menghubungi PJ atau
unit terkait

18 Keuan Setoran kasir tidak 1. SPO pembayaran 3 3 9 Resosialisasi SPO pembayaran transaksi September
gan sama dengan sistem HIS transaksi pasien 2019
2. Dokumen closing kasir

Indikator penyelesaian 1. SPO untuk penyelesaian cash 3 4 12 1. Resosialisasi SPO penyelesaian cash September
cash advance tidak advance advance 2019
tercapai 2. Memo penyelesaian cash 2. Dikirimkan kembali memo
advance penyelesaian cash advance
Salah pembayaran 1. SPO untuk pembayaran 4 3 12 1. Resosialisasi SPO pembayaran supplier September
supplier supplier 2. Cek ulang list pembayaran supplier 2019
2. List data pembayaran supplier 3. Cek ulang Slip transfer bank
3. Slip transfer bank
Faktur pajak masukan 1. SPO verifikasi dan tukar faktur 3 3 9 1. Resosialsisasi SPO verifikasi dan tukar September
terlambat diterima 2. Invoice supplier faktur ke unit-unit terkait 2019
3. Kwitansi 2. Surat pemberitahuan ke supplier untuk
4. Faktur pajak segera tukar faktur
3. Surat pembemberitahuan revisi invoice
Bukti potong salah 1. Faktur pajak supplier 3 3 9 September
NPWP 2. NPWP supplier 2019
3. Cocokan NPWP dan Faktur
pajak
Proses refund tidak 1. SPO pengembalian dana pasien 3 3 9 1. Resosialisasi SPO pengembalian September
tepat waktu (refund) dana pasien (refund) 2019
2. Berita acara refund 2. Melengkapi semua dokumen
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
3. FC Invoice/Kwitansi pendukung proses refund
4. Tanda terima
Pengiriman dokumen 1. SPO penagihan piutang 3 3 9 1. Resosialisasi SPO penagihan piutang September
pendukung tagihan 2. List permintaan dokumen 2019
piutang belum lengkap penunjang dan resume ke
MR
Piutang tidak terbayar 1. SPO penambahan deposit 4 3 12 1. Resosialisasi SPO penambahan deposit September
2. Monitoring deposit Via system 2. Resosialisasi memo ketentuan deposit 2019
HIS 3. Perketat monitoring deposit via
3. Memo ketentuan deposit system HIS
4. Form penambahan deposit
5. Surat penambahan deposit dan
resep luar
6. Surat pernyataan bermaterai
Settlement tidak masuk 1. SPO Rekonsiliasi pendapatan 3 3 9 1. Resosialisasi SPO Rekonsiliasi September
ke rekening koran kartu debit dan kredit pendapatan kartu debit dan 2019
2. Struk settlement mesin EDC kredit
3. Rekening Koran 2. Surat pemberitahuan ke bank ybs
4. Email konfirmasi ke Call center mengenai mesin EDC yg bermasalah
mesin EDC
19 Admin salah informasi jadwal 1. Jadwal dokter yang di print dan 3 4 12 Jadwal dokter terupdate baik manual atau September
istrasi praktek dokter sistem HIS di sistem HIS 2019
2. Catatan dokter cuti dan closing
lebih awal
Salah mendaftarkan SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien September
pasien 2019

Salah pilih paket MCU Daftar harga paket MCU 3 4 12 Resosialisi Daftar paket dan memo September
atau paket medis MCU apabila da revisi harga paket 2019
lainnya

Salah input tindakan SPO administrasi transaksi pasien 3 4 12 - Mengidentifikasi kesalahan September
/obat /alkes penginputan tindakan/obat/alkes 2019
- Mensosialisasikan kembali materi
penginputan
- Mengedukasi petugas untuk lebih berhati-
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
hati dan lebih teliti

Salah informasi SPO Pemberian Informasi 3 4 12 Resosialisasi SPO Pemberian Informasi September
mengenai biaya Pelayanan Pasien Rawat Inap Pelayanan Pasien Rawat Inap 2019
pelayanan

Salah informasi saat Buku Operan 3 4 12 Mengontrol operan terlaksana dengan baik September
operan 2019

Waktu penyelesaian 1. Daftar pasien rawat inap 3 4 12 September

pembayaran pasien yang menggunakan Asuransi 2019
dengan asuransi lama 2. Daftar form Asuransi yang
belum diisi dokter
Salah input penjaminan SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien September
asuransi/perusahaan 2019

Salah pemberian SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien September
formulir asuransi 2019

Pengisian fomulir pasien SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien September
baru tidak lengkap 2019

20 IPSRS Genset Gagal Start SPO genset gagal start 4 2 8 Menambah UPS di unit-unit November
2019

Instalasi Pipa Gas medis 1. Memasang exhaust fan 4 2 8 1. Mengetes pipa instalasi dengan November
meledak 2. Menyediakan APAR tekanan diatas 120 bar/bulan 2019
3. Membuat ceklis pemeliharaan 2. Mengganti valve setiap 5 tahun sekali

Alat tidak terkalibrasi Membuat schedule kalibrasi 4 3 12 1. Mencari vendor perusahaan November
kalibrasi sebagai perbandingan 2019
2. Membuat ceklis kelengkapan
alat yang akan dikalibrasi
Pasokan air bersih 1. Membuat Ground Water Tank 4 1 4 Menambah Tangki di Roof November
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
kurang akibat PAM mati sebanya 2 bak masing-masing 2019
berkapsitas 97.5 m3
2. Melakukan pengecekan setiap
pergantian shift
3. Bekerjasama dengan Estate
Summarecon Serpong
Kabel listrik yang 1. Pengecekan berkala di unit 4 1 4 Melakukan pengecekan kabel November
terbuka setiap bulan dan 4 bulan sekali secara berkala di unit-unit 2019
2. Pengecekan infrared setiap
tahun
Tangga licin akibat Kerjasama dengan unit terkait 4 1 4 Menggantikan Yellow line yang berkualitas November
Karet tangga tidak untuk memantau di lapangan 2019
memadai
Gangguan Telkom Menambahkan back up 5 line dari 4 2 8 1. Pengecekan panel Telkom setiap pagi November
operator indosat 2. Membuat ceklis pengecekan 2019
21 HRD Penempatan karyawan Memastikan kompetensi yang 4 2 8 1. Memeriksa ijazah 9 Oktober
tidak sesuai dengan dimiliki pelamar saat interview 2. Menanyakan hal-hal sehubungan 2019
kompetensi dan dengan kompetensi yang dimiliki
legalitas dan memastikan semua pertanyaan
dijawab dengan benar
Data pribadi karyawan Data pribadi di cek saat interview 4 2 8 Sebelum karyawan diputuskan untuk 9
tidak sesuai dengan diterima bekerja, SDM akan Oktober
realita pelamar memeriksa data yang ada 2019

Calon karyawan yang surat pernyataan konsekuensi 4 2 8 Sebelum MCU, pelamar menandatangani 9 Oktober
sudah mengikuti proses surat pernyataan kesanggupan untuk 2019
seleksi hingga MCU, membayar biaya MCU bila
mengundurkan diri mengundurkan diri dari proses rekrutmen
dalam proses
rekrutmen
Kehilangan dokumen Ijazah karyawan kontrak < 6 5 1 5 1. Membuat buku catatan untuk 9 Oktober
penting bulan diserahkan ke SDM semua Ijazah yang masuk dan keluar 2019
2. Karyawan yg telah melewati 6
bulan kontrak kerja boleh
mengambil
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N
ijazah yang disimpan di SDM
Pelaporan rutin ke Memonitor masa berlaku perijinan 5 1 5 Membuat form monitoring dan 9 Oktober
Depnaker untuk setiap awal bulan melaporkan pada departemen 2019
perijinan2 ketenaga terkait
kerjaan, agar karyawan
yang berkerja sesuai
aturan yg berlaku
Terlambat melaporkan Dalam 2 x 24 jam harus 4 1 4 Mengisi formulir dan melengkapi 9 Oktober
kejadian kecelakaan melaporkan kasus kecelakaan dengan berita acara kejadian dan 2019
kerja di BPJS Ketenaga kerja, baik melalui telp atau dokumen yang diperlukan
kerjaan email ke BPJS setempat