K
EMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Lembar ke : 1
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. SAMBAS
Kode Nomor :
Jalan Pembangunan No. 86 SAMBAS 79462
Telepon/Faxsimili (0562) 392634 Nomor : B- 891 /Kk.14.05.1/Kp.02.3/10/2023
Email : Kabsambas@[Link]
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Pendis Kementerian Agama Sambas (418716)
2 .Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan
MARDIYAN,[Link].I/
dinas
3 . a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Honor pada Seksi Pendidikan Madrasah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas a. Monitoring Dan Evaluasi AKMI Madrasah Tahun 2023
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat
6 . a. Tempat Berangkat a. Sambas
b. Tempat Tujuan b. MIS THOLBIYAH RANTAU PANJANG
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Oktober 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * ) c. 16 Oktober 2023
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Kantor Kementerian Agama Kab. Sambas
b. Akun Nomor SP DIPA.025.04.2.418716/2022 Tanggal 17
November 2021
b. 524111
10. Keterangan Lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Sambas
Pada Tanggal : 16 Oktober 2023
Pejabat Pembuat Komitmen,
Husban, [Link].I, M. Pd
NIP. 197011211994021001
I. Berangkat dari : Sambas
(Tempat Kedudukan)
Ke : Sebawi
Pada Tanggal : 2 Oktober 2023
Kepala,
H. Mahmud,[Link]
NIP. 197302022005011004
II. Tiba di : Mis Tholbiyah Rantau Panjang Berangkat dari : Sambas
Pada Tanggal : 16 Oktober 2023 III. Ke : Mis Tholbiyah Rantau Panjang
Kepala Pada tanggal : 16 Oktober 2023
Kepala
(………………………………………………) (.................................................................)
NIP. NIP.
[Link] di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(………………………………………………) (.................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(………………………………………………) (.................................................................)
NIP. NIP.
[Link] di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(…………..…………………………………) (.................................................................)
NIP. NIP.
VII. Tiba di : Sambas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 16 Oktober 2023 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
(Husban, [Link].I, M. Pd) (Husban, [Link].I, M. Pd)
NIP. 197011211994021001 NIP. 197011211994021001
VIII. Catatan Lain-lain
IX. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.