PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
IZIN : 12092300286560001
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN APOTEK kepada
Pelaku Usaha berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : SITI MU'ALLIMAH INDRANINGSIH
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1209230028656
3. Alamat Kantor : DESA PANCA AGUNG, Desa/Kelurahan Panca Agung, Kec. Tanjung
Palas Utara, Kab. Bulungan, Provinsi Kalimantan Utara
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia
(KBLI) Di Apotik
5. Lokasi Usaha : JL. SENGKAWIT, Desa/Kelurahan Tanjung Selor Hilir, Kec. Tanjung Selor,
Kab. Bulungan, Provinsi Kalimantan Utara,
Kode Pos: 77212
6. Skala Usaha : Usaha Mikro
7. Status : Telah memenuhi persyaratan
Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan tanggal: 9 Oktober 2023
a.n. Bupati Bulungan
Kepala DPMPTSP Kabupaten Bulungan,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 9 Oktober 2023
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN : 12092300286560001
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:
Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa
Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Eceran Barang Dan - Administrasi. memenuhi Kabupaten
Obat Farmasi Untuk - Lokasi. persyaratan Bulungan
Manusia Di Apotik - Bangunan.
- Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.
Kewajiban:
- Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian. Laporan SIPNAP.
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Apoteker penanggung jawab.
Perubahan nama Apotek. Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).
1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA
BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN APOTEK
Lampiran berikut memuat data teknis Izin Apotek, sebagai berikut :
Status Permohonan : Baru
Nama Apotek : Apotek Super Sehat
Alamat Apotek : Jl. Sengkawit RT. 97 Kel. Tanjung Selor Hilir Kec. Tanjung
Selor, [Link], Prov. Kalimantan Utara
Nama Apoteker Penanggung Jawab : apt. Sitti Mu’allimah Indraningsih, S. Farm
Teknis
Nama Pemilik Sarana Apotek : Marselius Wedison
Nomor Surat Izin Praktik Apoteker : 503/24/SIP Apoteker/DPMPTSP-III/VIII/2023
(SIPA)
Masa Berlaku SIPA : 10 Juni 2028
Masa Berlaku Apotek : Izin Apotek mengikuti masa berlaku SIPA Penanggung
Jawab, maksimal 5 (lima) tahun
Data teknis ini berlaku juga sebagai Sertifikat Satandar Apotek.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku
Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.