BUKTI KELENGKAPAN BERKAS KLAIM
No Berita Acara : BA/BL/0291A072012201
Pada hari ini Senin Tanggal 17 Bulan Januari Tahun 2022 BPJS Kesehatan KC
BANJARMASIN telah menerima klaim kolektif obat PRB Apotek APOTEK KIMIA FARMA
BANJARBARU bulan pelayanan Desember tahun 2021, dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis Obat Jml Resep Jml Biaya Keterangan
1 Obat PRB 163 19.810.764
2 Obat Kronis Blm Stabil 0 0
3 Obat Kemoterapi 0 0
JUMLAH 163 19.810.764
Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC
BANJARMASIN Sesuai Ketentuan yang berlaku
Yang Menerima Klaim
Nita Aprista Sari
05352