PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN BUNGA MAYANG
DESA SUKADANA ILIR
JL. Melati Indah No. 18 Desa Sukadana Ilir, 34554
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / 1 / SKI-BM / I / 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukadana Ilir Kecamatan Bunga Mayang Kabupaten
Lampung Utara Menerangkan :
Nama : SUTRISNO
Tempat/[Link] : Lampung Utara, 17-07-1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
[Link] : 1803161308880003
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT/RW. 003/002 Desa Sukadana Ilir [Link] Mayang.
Daftar Anggota Keluarga sebagai berikut :
No Nama Jenis Tempat/Tanggal Status Pendidikan Hubungan
Kelamin Lahir perkawinan dalam
keluarga
1 AMELIA WIBOWO P Srikaton, Kawin Tamat Istri
09-05-1991 SLTA/Sederajat
2 AHMAD FAIZAL L Sukadana Ilir, Belum Kawin Tidak/Belum Anak
ARFA 18-11-2012 Sekolah
3 ANNAHSYA Bunga Mayang, Belum Kawin Tidak/Belum Anak
ADHREENA P 12-01-2018 Sekolah
SHAILA
4 AFIZA CEYSA P Lampung Utara Belum Kawin Tidak/Belum Anak
ZEALOVA 30-04-2024 Sekolah
Bahwa warga tersebut diatas adalah benar warga Desa Sukadana Ilir Kecamatan Bungamayang dengan
keberadaan yang termasuk Keluarga yang kurang/Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Sukadana ilir, 17 Januari 2025
KEPALA DESA SUKADANA ILIR
AGUS SYAHRIWAN