FORM R2 UNNES

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khairiyanti
Tempat, Tanggal Lahir : Peudawa Rayeuk, 13 Desember 1990
Nomor Peserta : 201699434107
Program Studi : Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPG)
Fakultas : Sekolah Pascasarjana
Nama Orang Tua/Wali : TGK BURHANNUDDIN
Alamat Orang Tua/Wali : Dusun Mesjid RT -, RW -
Kel. Meunasah Krueng, Kec. Kec. Peudawa, 24454

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia akan mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Sanggup mematuhi, menjaga dan mempertahankan tata tertib kehidupan kampus dan peraturan yang ada di
Universitas Negeri Semarang.
3. Sanggup menjaga integritas sivitas akademika dan mempertahankan kehormatan Universitas Negeri
Semarang.
4. Bersedia menghormati semua pihak, sesuai dengan hak dan kewajiban masing-masing.
5. Sanggup mematuhi dan menegakkan disiplin nasional baik di dalam kampus maupun di luar kampus.
6. Sanggup mengikuti program kegiatan kurikuler (intrakurikuler) dan ekstrakurikuler dengan baik dan
senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.
7. Bersedia dan sanggup memenuhi semua biaya pendidikan dan kegiatan lain sesuai jumlah dan waktu yang
ditetapkan oleh Universitas Negeri Semarang dan tidak akan menarik biaya yang sudah dibayarkan.
8. Sanggup membawa, menanam dan merawatnya, satu batang bibit pohon hingga tumbuh dengan baik,
dengan waktu dan tempat penanaman sesuai ketentuan dari Badan Pengembangan Konservasi.
9. Sanggup berjalan kaki atau mengendarai sepeda ketika beraktifitas di area kampus Unnes Sekaran (tidak
menggunakan mobil atau sepeda motor di dalam kampus).

Apabila saya tidak mematuhi atau melanggar pernyataan di atas, maka saya sanggup dikeluarkan dari
Universitas Negeri Semarang dan menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang ada.

Yang Membuat Pernyataan

TGK BURHANNUDDIN
Khairiyanti

Catatan:
Pada kolom mahasiswa ybs. harap ditempel materai Rp. 10.000 yang terkena tanda tangan mahasiswa

Dokumen ini dicetak oleh khairi324@[Link] melalui [Link] pada 20 September 2024 21:55:16

Powered by TCPDF ([Link])