SURAT PERNYATAAN
( Pasal 99 Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Agraria/
Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 )
Yang bertanda tangan dibawah ini : ------------------------------------------
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan ini, bahwa penandatanganan dengan secara sah telah
menerima peralihan hak atas tanah dari : ------------------------------------
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas sebidang tanah Hak Milik: Desa , seluas M2 ( ), -----
Yang terletak di : ---------------------------------------------------------
- Provinsi : Jawa Barat, ------------------------------------
- Kabupaten : Bandung, ---------------------------------------
- Kecamatan : , ----------------------------------
- Desa : , -----------------------------------
- Blok : . ---------------------------------
Berdasarkan AKTA JUAL BELI Nomor : 18/2023 Tanggal 03 November 2023. --------
yang dibuat dihadapan AJENG KARTIKA PRATIWI, Sarjana Hukum, Magister ------
Kenotariatan. ---------------------------------------------------------------
Selanjutnya penandatangan, menerangkan bahwa karena penerimaan peralihan hak
atas tanah tersebut di atas, segala akibat hukum tersebut dibawah ini telah
diterangkan dengan jelas oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah tersebut di atas,
oleh karena itu penandatanganan dengan ini menyatakan : --------------------
a. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas
tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut peraturan
perundang undangan yang berlaku;------------------------------------------
b. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas
tanah abstente (guntai) menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
c. Bahwa saya menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atau tanah
abstente tersebut menjadi objek landreform; ------------------------------
d. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan c tidak benar. -----------------
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.-------------------------
Kabupaten Bandung, 03 November 2023
( )
SURAT PERNYATAAN
(Pasal 100 PMNA/KBPN No. 3 Tahun 1997)
Yang bertanda tangan dibawah ini : ------------------------------------------
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan ini bahwa penandatanganan dengan secara sah telah ---
mengalihkan hak atas tanah kepada : -----------------------------------------
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas sebidang tanah Hak Milik : / Desa , seluas M ( meter
persegi), ------------------------------------------
Yang terletak di : ---------------------------------------------------------
- Provinsi : Jawa Barat, ------------------------------------
- Kabupaten : Bandung, ---------------------------------------
- Kecamatan : , ----------------------------------
- Desa : , -----------------------------------
- Blok : . ---------------------------------
Berdasarkan AKTA JUAL BELI Nomor : 18/2023, Tanggal 03 November 2023. -------
yang dibuat dihadapan AJENG KARTIKA PRATIWI, Sarjana Hukum, Magister ------
Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta Tanah untuk wilayah Kabupaten Bandung. ---
Selanjutnya penandatangan menyatakan : --------------------------------------
- Bahwa terhadap tanah tersebut diatas tidak ada orang lain yang
mengajukan tuntutan apapun/tidak sedang dalam sengketa dan tidak ada
orang lain yang mengaku mempunyai hak atas tanah yang
dialihkan/dibebani hak tanggungan itu, sehingga hanya penandatangan
menjamin bahwa yang menerima peralihan hak atas tanah tersebut diatas.
Oleh karena itu penandatangan menjamin bahwa yang menerima peralihan
hak atas tanah/hak tanggungan tidak akan dapat menuntut atau gugatan
dari siapapun mengenai tanah tersebut. --------------------------------
- Bahwa hak atas tanah tersebut diatas tidak sedang dibebani dengan
sesuatu apapun (tidak sedang dijaminkan)/telah dibebani dengan hak
tanggungan untuk kepentingan hukum untuk keperluan perbuatan hukum ini
telah memperoleh persetujuannya berdasarkan surat. --------------------
- Bahwa penandatanganan tidak pernah menerima pemberitahuan dalam bentuk
apapun dan darisiapapun juga bahwa terhadap tanah tersebut dalam
sengketa, sehingga jika dikemudian hari timbul tuntutan dan/atau
gugatan dari pihak manapun, maka segala risiko menjadi beban dan
tanggung jawab penandatangan. -----------------------------------------
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ---------------------------
Apabila dikemudian hari ternyata dari pernyataan ini tidak benar, maka
penandatangan menyadari dengan sepenuhnya akan akibat hukum dari pernyataan
ini.------------------------------------------------------------------------
Kabupaten Bandung, 03 November 2023
Yang menyatakan
( )
SURAT KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
selaku PIHAK PERTAMA, dengan ini memberikan kuasa kepada:
1. Nama : AJENG KARTIKA PRATIWI
Pekerjaan : Notaris/PPAT
Alamat : Bumi Parahyangan Kencana Blok N6 No. 14, Kabupaten Bandung
2. Nama :
Pekerjaan : Karyawan Notaris/PPAT
Alamat : Bumi Parahyangan Kencana Blok N6 No. 14, Kabupaten Bandung
selaku PIHAK KEDUA.
Bersama ini kami PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk
pengurusan Pengecekan Sertifikat terhadap sebidang tanah sertifikat Hak
Milik Nomor /Desa , Kecamatan Bojongsoang, tercatat atas nama
seluas M2 dan mengambil kembali sertifikat apabila telah selesai di proses di
Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung.
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kabupaten Bandung, 03 November 2023
Pihak Kedua Pihak Pertama
(AJENG KARTIKA PRATIWI, S.H., [Link].) ( )
( )
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan benar-benar dalam keadaan sehat lahir dan batin tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, menyatakan:
1. Saya meminta pengecekan sertifikat melalui PPAT, benar-benar untuk keperluan menandatangani
peralihan tanah. Sertifikat saya benar-benar asli dan tidak ada sengketa dengan pihak manapun.
2. Bahwa sertifikat yang diserahkan kepada PPAT setempat adalah benar-benar asli dan tidak palsu.
Sertifikat tersebut berupa:
a. Asli sertifikat Hak Guna Bangunan :
b. Provinsi :
c. Kabupaten : Bandung
d. Kecamatan :
e. Desa :
f. Tercatat/tertulis atas nama :
3. Nama yang tercantum dalam sertifikat ini adalah benar-benar merupakan pemegang hak atas tanah
yang sebenarnya dan benar-benar beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan data-data yang diakses oleh PPAT, yang melakukan pengecekan berdasarkan kuasa dari
[Link] data-data tersebut benar-benar asli, valid dan dapat dipertanggung jawabkan.
4. Data yang akan dimasukan oleh PPAT, untuk pengecekan sertifikat adalah berdasarkan surat kuasa,
surat permohonan, asli sertifikat dan NIK Pemilik tanah.
Kabupaten Bandung, 03 November 2023
Yang menyatakan,
( )
SURAT KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
selaku PIHAK PERTAMA, dengan ini memberikan kuasa kepada:
1. Nama : AJENG KARTIKA PRATIWI
Pekerjaan : Notaris/PPAT
Alamat : Bumi Parahyangan Kencana Blok N6 No. 14, Kabupaten Bandung
2. Nama :
Pekerjaan : Karyawan Notaris/PPAT
Alamat : Bumi Parahyangan Kencana Blok N6 No. 14, Kabupaten Bandung
selaku PIHAK KEDUA.
Bersama ini kami PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk
pengurusan Balik Nama Sertifikat terhadap sebidang tanah Sertifikat Hak
Milik Nomor /Desa , Kecamatan , tercatat atas nama
seluas M2 dan mengambil kembali sertifikat apabila telah selesai di proses di
Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung.
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kabupaten Bandung, 14 Maret 2023
Pihak Kedua Pihak Pertama
(AJENG KARTIKA PRATIWI) ( )
( )
Lampiran Surat Edaran Menteri Agraria dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : 7/[Link].01/IV/2020
Tanggal : 17 April
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak
Telah Membayar BPHTB dan/atau PPH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Terhadap Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional/Kepala
Kantor Wilayah Badan Pertanahan NasionalProvinsi ............./Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ......................... Nomor ......................, tanggal ............. tentang Pemberian
Hak ................... atas Nama ................. di ......................... telah saya setorkan Bea Perolehan Hak
atas Tanah dan Bangunan (BPHTB)/Pajak Penghasilan (PPh) Melalui Bank ..........................
dengan Nomor Rekening ...................... atas nama ......................... (bukti setor/resi Bank
terlampir).
2. Terhadap tanah Hak Milik/HGB/HP/HMSRS Nomor : /Desa dan Bangunan
(BPHTB)/Pajak Penghasilan (PPh) melalui Bank BJB Dengan rekening Nomor :
atas nama (bukti setor/resi Bank
terlampir).
3. Akan menyerahkan validasi bukti setor Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan
(BPHTB)/Pajak Penghasilan (PPh).
4. Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, apabila di kemudian hari
ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar dan terdapat kurang setor, maka saya bersedia
menyetorkan kekurangan bayar tersebut ke kas negara serta dikenakan sanksi/hukuman menurut
ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
Kabupaten Bandung, 03 November 2023
( )