SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : N IDAH, [Link]
NIK : 3206044108650001
Jabatan : Kepala RA AL IKHLASH
Alamat : Kp. Ciceuri, Desa Pancawangi, Kec. Pancatengah
Kab. Tasikmalaya, Prov. Jawa Barat
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 33
Tahun 2024 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Ibtidaiyah Al-Ikhlas tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah
Nomor B.43/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 dan Nomor: YAC/RA/2024/PKS/02 Tahun 2024
mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp. [Link],- (Sembilan Juta Tiga Ratus
Empat Belas Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni 2024 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 2 dengan nilai bantuan sebesar Rp. [Link],- (Sembilan Juta Tiga
Ratus Empat Belas Ribu Rupiah)., dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp. [Link],- (Sembilan Juta
Tiga Ratus Empat Belas Ribu Rupiah).
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. [Link],- (Sembilan Juta
Tiga Ratus Empat Belas Ribu Rupiah).
c. jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tasikmalaya, 15 Januari099ed-
0gf 2024
Kepala RA AL IKHLASH
N IDAH, [Link].