Lampiran SPT Tanggal : 23 Nopember 2024 Nomor : ……
I. Berangkat dari : Kelurahan ….
Ke : Kecamatan Taman
Pada Tanggal : 24 Nopember 2024
Sekretariat PPS
( ……………………………)
NIP.
II. Tiba di : Kecamatan Taman Berangkat dari : Kecamatan Taman
Pada Tanggal : 24 Nopember 2024 Ke : Kelurahan
Pada Tanggal :
PPK Taman
PPK Taman
………………………… …………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( ……………………………) ( ……………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( ……………………………) ( ……………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Kelurahan …. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 25 Nopember 2024 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang berwenang yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat lainnya yang di tunjuk Pejabat yang berwenang/pejabat lainnyanyang di tunjuk
( ……………………………) ( ……………………………)
NIP. NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
[Link] yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
penjabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.