I. I.
Berangkat :
dari Ke :
Pada Tanggal :
II. Tiba di : II. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : V. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba kembali di : VI.
Pada Tanggal : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata -
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
BP-PAUD DAN DIKMAS JAWA TIMUR
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
( Pasal 23 ayat 3. Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan No. 45/PMK.05/2007 tanggal 25 April 2007.