Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Umum Tapak

Nomor : PDM /566/II/2024

Tanggal : 01Febuari 2024
Lampiran : 9 lembar

Pada hari ini, tanggal 01 bulan Februari tahun 2024, yang bertanda tangan di bawah ini:
Penyedia jasa Pengkaji Teknis/ Penyedia jasa Pengawas Konstruksi/ Penyedia jasa
Manajemen Konstruksi (coret yang tidak perlu)

Narna Perorangan/ Perusahaan/ Instansi : LiliAgusSyahputri

Bidang Keahlian : - Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahan
Dan Gedung - Kelas I
- Pengawas Bangunan Perumahan - Kelas I
Nomor Sertifikat Keahlian/ Badan
Usaha : - [Link].001.01.452842
- [Link].102.02.4060699
Alamat : Desa Cempedak Lobang, Kecamatan
SeiRampah, Kabupaten Serdang Bedagai
Telepon : 081377245671
Email : liliagussyahputri@[Link]

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah pada:

1) Nama bangunan : Perumahan Permata Dolok Masihul Blok A No. 1
2) Alamat bangunan : Lingk. Kp. Padang, Kelurahan Pekan Dolok
Masihul, Kecamatan Dolok Masihul, Kabupaten
Serdang Bedagai
3) Posisi koordinat : 3.335073,99.016643
4) Fungsi bangunan : RumahTinggal
5) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan Sederhana
6) Ketinggian bangunan :5m
7) Jumlah lantai bangunan : 1 Lantai
8) Luas lantai bangunan : 36 m
9) Luas tanah : 72 m

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:

1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;
b. pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.
Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan
pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik
Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab
gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan
ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

……………………………………………..

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

( )
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Dengan Rencana
Hasil Teknis Dan
Pengukuran Gambar
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu….
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah (Fungsi - √
Bangunan Gedung)
Pernanfaatan Setiap Ruang Dalam
b. Bangunan Gedung - √

Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil

c. - √
Bangunan Gedung

Pemeriksaan Persyaratan
d. Intensitas Bangunan Gedung
Hasil
Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m2 √ Kondisi
Faktual:…..
m2

2) Luas Total Lantai Bangunan

36 m2 √

3 Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai √

4 Ketinggian Bangunan 3,5 meter √
5) Luas Daerah Hijau Dalam
Persil 21 m2 √

6) Jarak Sempadan:
J alan/ Sungai/ Pantai/ Danau/ Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan
Tin i

 J alan 50 m2 √
 Sungai -
 Pantai -
 Danau -
 Rel Kereta Api -
 Jalur Tegangan Tinggi -
7) Jarak Bangunan Gedung
Dengan Batas Persil
 Jarak Bangunan dengan Batas Kiri -

 Jarak Bangunan dengan Batas Kanan -

 Jarak Bangunan dengan 0,7 m2 √

Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan
e. Pemeriksaan Penampilan
Bangunan Gedung
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Dengan Rencana
Hasil Teknis Dan
Pengukuran Gambar
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung - √
2) Bentuk Denah Bangunan - √
Gedung
3) Tampak Bangunan - √
 Tidak Rusak
 RusakRingan
4) Bentuk dan Penutup Atap
 RusakSedang √
Bangunan Gedung
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
 RusakRingan
5) Profil, Detail, dan Material
 RusakSedang √
Bangunan
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
6) Batas Fisik Atau Pagar  RusakRingan
 RusakSedang √
Pekarangan
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
7) Kulit Atau Selubung  RusakRingan
√
Bangunan  RusakSedang
 Rusak Berat
f. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan
Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama - √
 Tidak Rusak
 RusakRingan
2) Bidang-Bidang Dinding  RusakSedang √
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
 RusakRingan
3) Dinding-Dinding Penyekat  RusakSedang √
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
 RusakRingan
4) Pintu/Jendela  RusakSedang √
 Rusak Berat

5) TinggiRuang 3,5 meter √

6) TinggiLantaiDasar 0,3 meter √
 Tidak Rusak
 RusakRingan
7) Ruang Rongga Atap  RusakSedang √
 Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Dengan Rencana
Hasil
Teknis Dan
Pengukuran
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu

 Tidak Rusak
 RusakRingan
8) Penutup Lantai  RusakSedang √
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
 RusakRingan
9) Penutup Langit-Langit  RusakSedang √
 Rusak Berat

Pemeriksaan Keseimbangan,
g. Keserasian dan Keselarasan
Dengan Lingkungan
1) Tinggi(Peil) Pekarangan 0,10 meter √
2) Ruang Terbuka Hijau
15 m2 √
Pekarangan
3) Pemanfaatan Ruang -
Sempadan Bangunan

4 Daerah Hijau Bangunan -

 Tidak Rusak
 RusakRingan
5) Tata Tanaman  RusakSedang
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
 RusakRingan
6) Tata Perkerasan Pekarangan
 RusakSedang
 Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
- Sirkulasi  Tidak Rusak
Manusia  RusakRingan
 RusakSedang √
 Rusak Berat
 Tidak Rusak
- Sirkulasi  RusakRingan
 RusakSedang √
Kendaraan
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
8) Perabot Lansekap (Landscape  RusakRingan
Furniture)  RusakSedang
 Rusak Berat
 Tidak Rusak
9) Pencahayaan Ruang Luar  RusakRingan
√
Bangunan Gedung  RusakSedang
 Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu
2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan
a.
Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat
Diamati)
 Tidak Rusak
 RusakRingan
- Pengamatan
 RusakSedang
Visual terhadap - -
 Rusak Berat
Kerusakan

- Pengukuran Dimensi:
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan - √
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
Non … - -
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material …. - -
(ApabilaDiperlukan)

2) Kolom
 Tidak Rusak
- Pengamatan
 RusakRingan
Visual terhadap
 RusakSedang
Kerusakan
 Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi:….

- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan
-
Gambar Terbangun

- Penggunaan
Peralatan
Non … - -
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material …. - -
(ApabilaDiperlukan)
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu…..
3) Balok Lantai
 Tidak Rusak
- Pengamatan  RusakRingan
Visual terhadap  RusakSedang √
Kerusakan  Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi:….
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan - √
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
Non … - -
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material …. - -
(ApabilaDiperlukan)

4) Rangka Atap
- Pengamatan  Tidak Rusak
Visual terhadap  RusakRingan
Kerusakan  RusakSedang √
 Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi:….
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan - √
Gambar Terban gun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material …. - -
(Apabila
Diperlukan)
Pemeriksaan Sistem Instalasi
b.
Listrik
Hasil Pengetesan
 Tidak Rusak
dan Pengujian
 RusakRingan
1) Sumber Listrik √ (ApabilaDiperlukan) :
 RusakSedang
….
 Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Dengan Rencana
Hasil Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Gambar Keterangan
Kondisi Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu…
Hasil Pengetesan
 Tidak Rusak
dan Pengujian
 RusakRingan
2) Panel Listrik √ (ApabilaDiperlukan) :
 RusakSedang
 Rusak Berat

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
3) Instalasi Listrik √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
Hasil Pengetesan
 RusakRingan
4) Sistem Pembumian √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
1) Ventilasi Alami √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
2) Ventilasi Mekanik dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

Pemeriksaan Sistem
b.
Pencahayaan

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
1) Sistem Pencahayaan Alami √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
2) Sistem Pencahayaan Buatan √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan

Air Bersih Minum

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
1) Sumber Air Bersih/ Minum √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu….

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

2) Sistem Distribusi Air  RusakRingan
√ dan Pengujian
Bersih/ Minum  RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

Hasil Pengetesan
 Baik dan Pengujian
3) Kualitas Air Bersih/ Minum  Tidak Baik, √ (ApabilaDiperlukan) :
yaitu

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan

d. Air Kotor dan/atau Air Limbah
(Black Water)

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
1) Peralatan Saniter dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
Hasil Pengetesan
 RusakRingan
2) Instalasi Inlet/ Outlet √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

 RusakRingan
3) Sistem Jaringan Pembuangan √ dan Pengujian
 RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

4) Sistem Penampungan Dan  RusakRingan
dan Pengujian
Pengolahan  RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
e. Kotoran dan Sarnpah

 Tidak Rusak
Hasil Pengetesan
1) Penampungan Sementara  RusakRingan
√ dan Pengujian
Dalam Persil  RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan

f. (Grey Water)

 Tidak Rusak Hasil Pengetesan

1) Sistem Penangkap Air Hujan,  RusakRingan
√ dan Pengujian
Termasuk Talang  RusakSedang
(ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat

 Tidak Rusak
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Hasil Pengetesan
 RusakRingan
Termasuk Pipa Tegak Dan √ dan Pengujian
 RusakSedang
Drainase Dalam Persil (ApabilaDiperlukan) :
 Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu….

3) Sistem Penampungan,  Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Pengolahan, Peresapan  RusakRingan dan Pengujian
√
Dan/ Atau Pembuangan Air  RusakSedang (ApabilaDiperlukan)
Hujan  Rusak Berat :

Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan

g.
Gedung
1) Bahan Bangunan yang Pengukuran
 Tidak Ada
Mengandung Bahan √ Menggunakan
Berbahaya Beracun  Ada, yaitu Peralatan
2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Pengukuran
 Tidak Ada
Efek Silau DanPantulan √ Menggunakan
 Ada, yaitu
Peralatan
4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN
Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam
a.
Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas
4 orang - -
Okupansi
Pemeriksaan Kondisi Udara
b.
Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang 32 0C - -

2) Kelembaban Ruang 50 % - -

Pemeriksaan Pandangan Dari

c.
dan Ke Dalam Bangunan Gedung
 Tidak - -
1) Pandangan dari Dalam Ruang Mengganggu
ke Luar Bangunan  Mengganggu,
yaitu …
 Tidak - -
2) Pandangan dari Luar Mengganggu
Bangunan  Mengganggu,
yaitu …
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

Pemeriksaan Sarana Hubungan

a. Horisontal
Antarruang Antarbangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu

Pengukuran
Dimensi:…
Dimensi
Arah - -
dan Arah
Bukaan:…
Bukaan
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu…
 Tidak Rusak
Pengamatan Visual  RusakRingan
terhadap  RusakSedang - -
Kerusakan  Rusak Berat

Hasil Pengetesan
Pemeriksaan Kesesuaian
dan Pengujian
Kondisi Faktual Dengan
- (ApabilaDiperlukan) :
Rencana Teknis Dan
….
Garnbar Terbangun

Pemeriksaan Kelengkapan
b. Prasarana dan Sarana BangunanGedung

1) Toilet
Pengukuran
Dimensi:….
Dimensi
Arah
dan Arah
Bukaan:….
Bukaan
Pengamatan Visual terhadap  Tidak Rusak
Kerusakan  RusakRingan
 RusakSedang
 Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Hasil Pengetesan
Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian
- (ApabilaDiperlukan) :
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun ….

2) Tempat Sampah

Pengukuran
Dimensi:…
Dimensi
Arah - -
dan Arah
Bukaan:…
Bukaan
 Tidak Rusak
Pengamatan  RusakRingan
Visual terhadap  RusakSedang - -
Kerusakan  Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Hasil Pengetesan

Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian
-
Rencana Teknis Dan (ApabilaDiperlukan) :
Garnbar Terbangun ….