PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor : ......./ ....... /..............
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan BPJS PBI maka kami
mengajukan usul agar :
Nama Penderita : ...................
Jenis Kelamin : .....................
Tempat,Tanggal Lahir : ................................................
Alamat : Desa Karangrejo RT ............ RW ........
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : ...................
Surat Bukti Diri : KTP No............................................
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak mampu dan sangat
membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( ..................................... ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( ................................... ) (………………………………..)
BPD ( ................................... ) (………………………………..)
Karangrejo, .......................................
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
No: 48 / VI / 2023
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan BPJS maka kami
mengajukan usul agar :
Nama Penderita : NILNA NAIMATUN NADHIROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak, 27 Juli 2000
Alamat : Desa Karangrejo RT 04 RW 01
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Swasta
Surat Bukti Diri : NIK No 33. 21066407000002
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karen yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan
asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( ABDUWOH CHOERONI ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( AHMAD NUR SYIFAK ) (………………………………..)
BPD ( WAKHID HASIM) (………………………………..)
Karangrejo, 13 Juni 2023
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) (TAKARUB)
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan JAMKESMAS maka
kami mengajukan usul agar :
Nama Penderita : MUAWANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 18 -11-1997
Alamat : Desa Karangrejo RT 03 RW 04
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Swasta
Surat Bukti Diri : KTP No33. 2106581197.0002
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI untuk pembebasan biaya pengobatan dan peraawatan di Dinas Sosial Demak, karen
yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak mampu dan sangat membutuhkan jaminan
kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( MUKHLISIN ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( KASRUMI ) (………………………………..)
LKMD ( SOEWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 11 Agustus 2017
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor : 440/ ....... /VIII /2017
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan JAMKESMAS maka
kami mengajukan usul agar :
Nama Penderita : UMAR FUAD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 10-09-1968
Alamat : Desa Karangrejo RT 01 RW 01
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Swasta
Surat Bukti Diri : KTP No 3321061009680001
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan
asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( UMAR FUAD ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( ACHMADI AL AZIZ ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 23Agustus 2017
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor : 440/ ....... /V /2018
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan JAMKESMAS maka
kami mengajukan usul agar :
Nama Penderita : MUHAMMAD RIFKI AKBAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 08-11-2011
Alamat : Desa Karangrejo RT 02 RW 01
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Swasta
Surat Bukti Diri : NIK 3321060811110001
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan
asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( MASRUKIN ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( ACHMADI AL AZIZ ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 03 Mei 2018
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor : 440/ 454 /VIII /2018
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan JAMKESMAS maka
kami mengajukan usul agar :
Nama Penderita : SALUNI FAL HAWA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 01 Oktober 2016
Alamat : Desa Karangrejo RT 03 RW 01
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : -
Surat Bukti Diri : KTP No 3321064110160002
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan orang tersebut belum
perah mendapatkan asuransi kesehatan dari manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( ABDUR ROHMAN ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( ACHMADI AL AZIZ ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 06 Agustus 2018
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor: ...... /XII /2018
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan JAMKESMAS maka
kami mengajukan usul agar :
Nama Penderita : TRI PUJIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 12 Maret 1989
Alamat : Desa Karangrejo RT 03 RW 05
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Surat Bukti Diri : KTP No 332106 5203890001
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan orang tersebut belum
perah mendapatkan asuransi kesehatan dari manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( BAMBANG PURWIYANTO ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( ACHMADI AL AZIZ ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 20 Desember 2018
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor: ..... /II /2020
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan JAMKESMAS maka
kami mengajukan usul agar :
Nama : HENY SEPTIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 26 Spetember 2000
Alamat : Desa Karangrejo RT 01 RW 03
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 332106. 660900.0001
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan sosial) PBI di
Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak mampu dan
sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan orang tersebut belum perah
mendapatkan asuransi kesehatan dari manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( SISWOTO ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( AMIN KHOTIB ) (………………………………..)
KETUA BPD ( SUTOTO ) (………………………………..)
Karangrejo, 19 Februari 2020
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor: 15 /I /2020
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum memiliki rumah layak huni maka kami
mengajukan usul agar :
Nama : SHOLEHAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 27 -05-1977
Alamat : Desa Karangrejo RT 01 RW 03
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Petani
NIK : 332106. 670577.0001
Untuk persyaratan mendapatkan bantuan Bedah Rumah Tidak Layak Huni (RTLH),
karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak mampu dan sangat membutuhkan
Bantuan dari Pemerintah dan orang tersebut belum perah mendapatkan bantuan Bedah rumah
dari manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( SISWOTO ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( AMIN KHOTIB ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 09 Januari 2020
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor: ........ /II /2020
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum memiliki rumah layak huni maka kami
mengajukan usul agar :
Nama : HENY SEPTIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 26 Spetember 2000
Alamat : Desa Karangrejo RT 01 RW 03
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 332106. 660900.0001
Untuk persyaratan mendapatkan bantuan Bedah Rumah Tidak Layak Huni (RTLH),
karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak mampu dan sangat membutuhkan
Bantuan dari Pemerintah dan orang tersebut belum perah mendapatkan bantuan Bedah rumah
dari manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( SISWOTO ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( AMIN KHOTIB ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 09 Januari 2020
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
Nomor: 520 /V /2021
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum memiliki Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) maka
kami mengajukan usul agar :
Nama : ANA UMI LATIFAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak / 01 Agustus 2011
Alamat : Desa Karangrejo RT 02 RW 01
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 332106. 410811.0003
Untuk persyaratan mendapatkan bantuan Kartu Indonesia Pintar (KIP ) karena yang
bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak mampu dan sangat membutuhkan Bantuan dari
Pemerintah dan orang tersebut belum pernah mendapatkan bantuan dari manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( MASRUKIN ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( AHMAD NUR SYIFAK ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 31 Mei 2021
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
No: 48 / IV / 2022
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan BPJS maka kami
mengajukan usul agar :
Nama Penderita : HAMIDUN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tanggal Lahir : Demak, 05 April 1975
Alamat : Desa Karangrejo RT 02 RW 03
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Swasta
Surat Bukti Diri : NIK No 33. 2106. 0504750005
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan
asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( AHMAD MUTHI ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( SUROSO ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 07 April 2022
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN WONOSALAM
DESA KARANGREJO
Sekretariat : Jl. Karangrejo- Wonosalam Telp (0291) 6910255 Kode Pos59571
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU
No: 48 / IV / 2022
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Karangrejo Kecamatan Wonosalam, Kabupaten
Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan BPJS maka kami
mengajukan usul agar :
Nama Penderita : NUR ASBA’AH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Demak, 23 Januari 1984
Alamat : Desa Karangrejo RT 02 RW 03
Kecamatan Wonosalam Demak
Pekerjaan : Swasta
Surat Bukti Diri : NIK No 33. 2106. 6301840001
Untuk persyaratan mendapatkan Kartu KIS /BPJS (badan penyelenggara jaminan
sosial) PBI di Dinas Sosial Demak, karena yang bersangkutan benar-benar keluarga miskin/tidak
mampu dan sangat membutuhkan jaminan kesehatan dari Pemerintah dan tidak mendapatkan
asuransi manapun.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan maklum dan digunakan seperlunya.
TIM DESA KARANGREJO
JABATAN NAMA TTD / STEMPEL
KETUA RT ( AHMAD MUTHI ) ( ……………………………… )
KETUA RW ( SUROSO ) (………………………………..)
LKMD ( SUWARMONO ) (………………………………..)
Karangrejo, 07 April 2022
Mengetahui,
Camat Wonosalam Kepala Desa Karangrejo
(………………..) ( AKHMAD KUWOSO )