YAYASAN AL-BUKHORI LEMAH KEMBAR
MTS. INTI
NSM : 121235130810 NPSN : 70034672
Alamat : Dusun Parus Rt.002 Rw.001 Desa Lemah Kembar Kec. Sumberasih Kab. Probolinggo
67251
082331986733 email : mtsinti2022@[Link]
PERJANJIAN KERJASAMA
MTs INTI KECAMATAN SUMBERASIH
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
KECAMATAN SUMBERASIH KABUPATEN PROBOLINGGO
Nomor: 070/[Link]/VI/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ALWI, S. Pd. I
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : Madrasah Tsanawiyah INTI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Tsanawiyah INTI yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Dr. Imilda Kusumaningrum
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sumberasih
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sumberasih, Kabupaten
Probolinggo, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
UMUM
1. Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta didik di sekolah
yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan DDTK (deteksi Tumbuh Kembang ) Anak Setiap awal tahun
pelajaran
Penimbangan BB, pengukuran TB, setiap 3 bulan sekali
Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
Pemberian vitamin A dan obat cacing setiap bulan Februari dan Agustus
Penyuluhan tentang makanan yang sehat untuk anak (GIZI Seimbang)
Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
Pemeriksaan gigi setiap enam bulan sekali.
Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai ketentuan peraturan daerah yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di : Probolinggo
Pada tanggal : 08 Juni 2022
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Kepala Madrasah
Dr. Imilda Kusumaningrum ALWI, S. Pd. I