LAPORAN CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM (SPM) TRIWULAN III TAHUN 2022
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA
INDIKATOR CAPAIAN /BULAN CAPAIAN
STANDAR ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
JENIS NO URAIAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1. PELAYANAN GAWAT DARURAT
Input 1 Kemampuan menangani life saving anak dan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
dewasa
2 Jam buka pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 jam Tercapai sesuai standar Pertahankan
3 Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang 100% 75% 75% 75% 75% Belum keseluruhan dilatih Instalasi IGD mengusulkan
bersertifikat yang masih berlaku sertifikat kadaluarsa pelatihan GADAR ke Diklat
4 Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana 1 Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim Tercapai sesuai standar Instalasi IGD mengusulkan
Penambahan TIM [Link]
Proses 5 Waktu Tanggap Pelayanan dokter di Gawat 5 menit terlayani 4 menit 4 menit 1 menit 3 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Darurat setelah pasien datang
Outcome 6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70% 85% 85% 85% 85% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & Pertahankan
Output 7 Kematian pasien < 24 jam ≤ 2/1000 (pindah ke 3/1161 0/000 0.01% 2/1162,3 Belum sesuai standar Tingkatkan Pengetahuan &
pelayanan rawat inap Pasien datang kondisi terminal Keterampilan
setelah 8 jam) Blm keseluruhan tenaga terlatih
2. PELAYANAN RAWAT JALAN
Input 1 Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Spesialis
2 Ketersediaan Pelayanan a. Poli Anak 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
b. Poli P. dalam
c. Poli Kebidanan
d. Poli Bedah
3 Jam Buka Pelayanan 08.00-13.00 wib 65.00% 64.00% 79.00% 69% Belum tercapai sesuai standar [Link]. Pelayanan melakukan
setiap hari kerja kecuali masih banyak dokter hadir di Poli sosialisasi tentang waktu buka
jum'at jam 08.00-11.00 tidak sesuai dengan peraturan RS pelayanan Poliklinik.
Melakukan evaluasi setelah
dilakukan sosialisasi.
Proses 4 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 70 67.54 58.43 65.32 Belum tercapai sesuai standar [Link]. Pelayanan melakukan
menit menit menit menit masih banyak dokter hadir di Poli sosialisasi tentang waktu buka
tidak sesuai dengan peraturan RS pelayanan Poliklinik.
Melakukan evaluasi setelah
dilakukan sosialisasi.
Outcome 5 Kepuasan Pelanggan 74% 82% 78% 78% 79% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
3. PELAYANAN RAWAT INAP
Input 1 Pemberi pelayanan di rawat inap a. dr. Spesialis 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
b. Perawat minimal D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
3 Ketersediaan pelayanan rawat inap a. Anak 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
Proses 4 Jam visite dokter spesialis 08.00 - 14.00 wib 91.78% 94.02% 93,20% 92.90% Belum sesuai standar [Link]. Pelayanan mengingat-
Setiap hari Kerja Masih ada DPJP visite diluar kan kembali waktu visite
waktu yg sudah ditetapkan kepada DPJP.
Output 5 Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0% 0% 0% 0% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5% 0.27% 0.22% 0.10% 0.30% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
berakibat kecacatan / kematian
8 Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 % 0.05% 0.03% 4.20% 1.43% Belum tercapai sesuai standar Tingkatkan keterampilan
Kemungkinan pasien masuk Berikan pelatihan kepada
sudah dalam kondisi buruk petugas.
Outcome 9 Kejadian pulang paksa ≤ 5% 0.04% 0.04% 2.85% 0.98% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
10 Kepuasan Pelanggan ≥ 90% 90% 85% 84% 86.42% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
4. PELAYANAN BEDAH SENTRAL
Proses 1 Waktu tunggu operasi ≤ 2 hari 23,7 jam 24,15 jam 24.44 jam 22,20 jam Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Output 2 Kejadian kematian di meja operasi 1% 0% 0% 0% 0.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
3 Tidak ada kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
4 Tidak ada kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
operasi
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
asing pada tubuh pasien setelah operasi
7 Komplikasi anastesi karena overdosis, ≤ 6% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
reaksi anastesi dan salah penempatan
endotrakheal tube
5. PELAYANAN PERINATOLOGI (KECUALI RS KHUSUS DI RS IBU DAN ANAK) DAN KB
Output 1 Kejadian kematian ibu karena persalinan a, Perdarahan ≤ 1 % 0% 0% 0% 0.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
b. Pre - eklamsia ≤ 30%
c. sepsis ≤ 0,2 %
Input 2 Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter, [Link] 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
b. Dokter umum terlatih
(Asuhan persalinan
normal)
c. Bidan
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK yang Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
penyulit terlatih
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan a. Dokter, [Link] 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
tindakan operasi b. Dokter Sp.A
c. Dokter [Link]
Proses 5 Kemampuan menangani BBLR 1500gr - 100% 100% 67% 62,5% 83.30% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
2500gr.
6 Pertolongan persalinan melalui seksio ≤ 100% 73% 72% 53,13% 72.55% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
caesaria
Outcome 7 Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 98% 75% 77% 83.17% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
6. PELAYANAN INTENSIF
Output 1 Rata-rata pasien yang kembali ke intensif ≤ 3% 1% 1% 1,3% 1.25% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
dengan kasus yang sama < 72 jam
Input 2 Pemberi pelayanan unit intensif 100% 57.7% 57.7% 57,7% 57.7% Belum sesuai standar [Link] ICU mengusulkan
Belum keseluruhan perawat ke bagian Diklat untuk pelatihan
mendapatkan pelatihan ICU ICU untuk dokter Umum dan
perawat.
7. PELAYANAN RADIOLOGI
Proses 1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax poto ≤ 3 jam 161 menit 148 menit 62 menit 147,6 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
2 Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
rontgen
Output 3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤ 2% 0% 0% 0% 0.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Oucome 4 Kepuasan pelanggan ≥ 80% 89% 88% 88% 88.33% Tercapai sesuai standar [Link] agar membagikan
kuesioner kepuasan pasien
untuk evaluasi pelayanan
8. PELAYANAN LABORATORIUM
Proses 1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit 105 menit 141 menit 138 menit 128,3 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
2 Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
laboratorium
Output 3 Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil 100% 98% 98% 100% 98.67% Belum tecapai sesuai standar Ka. [Link]
laboratorium mengingatkan anggotanya
agar lebih optimal dlm melaksana-
kan tugasnya & lebih teliti
Outcome 4 Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
9. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Output 1 Kejadian drop out pasien terhadap rehabilitasi ≤ 50% 5.3% 5.6% 12% 6.1% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
yang direncanakan
Proses 2 Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
medik
Outcome 3 Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 80% 83% 81.50% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
10. PELAYANAN FARMASI
Proses 1 a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 8,9 menit 12,96 menit 11,61 menit 11.15 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
b. Waktu tnggu pelayanan obat racik ≤ 60 menit 22,5 menit 20,43 menit 28,16 menit 23,69 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Output 2 Tidak adanya kejadian kesalahan obat 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Outcome 3 Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 88,5% 83,45% 84,67% 85.54% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Input 4 Penulisan resep sesuai formularium 100% 100% 99,99% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
11. PELAYANAN GIZI
Proses 1 Ketepatan waktu pemberian makanan pasien ≥ 90% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Output 2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20% 5,0% 7,75% 4.03% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
3 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
12. PELAYANAN TRANFUSI DARAH
Proses 1 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
pelayanan transfusi
Output 2 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0% 0% 0% 0.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
13. PELAYANAN GAKIN
Proses 1 Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang ke RS 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
pada setiap unit pelayanan
[Link] REKAM MEDIK
Output 1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 100% 83% 100% 100% 94.33% Belum sesuai standar Mengingatkan kembali kepada
setelah selesai pelayanan DPJP agar setelah instruksi
PBJ RM segera dilengkapi
Ka. Ruang segera melengkapi
Rekam medis setelah pasien
PBJ dan segera lapor ke bagian
Rekam Medis.
2 Kelengkapan informed concent setelah 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
mendapatkan informasi yang jelas
Proses 3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 10 menit 8,06 menit 7,13 menit 7,3 menit 7,49 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
pelayanan rawat jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit 11,9 menit 14,37 menit 9 menit 11,75 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
pelayanan rawat inap
15. PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH
Output 1 Baku mutu Limbah cair 100% 0% 100% 100% 66.67% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
COD tdk dilakukan pemeriksaan untuk COD dilakukan pemerik
karena BTPKL alatnya rusak saan menunggu alatnya bagus
Proses 2 Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
dengan aturan
16. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
Output 1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
tingkat Direksi
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100% - 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
laporan dilakukan /3 bulan
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100% - - 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
4 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji 100% 100% - 90% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
berkala
5 Karyawan yang mendapat pelatihan 20 jam/thn ≥ 60% 0% 0% - 0.00% Laporan dilakukan / thn Lakukan pelatihan buat seluruh
karyawan 20 jam /thn
6 Cost recovery ≥ 40% 17% 42% 60% 39.67% Blm tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
laporan dilakukan /3 bulan
8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤ 2jam 2 jam 30 menit <30 menit 63 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
tagihan pasien rawat inap
9 Ketepatan waktu pemberian imbalan/insentif 100% 0% 0% - 0.00% Belum sesuai dengan standar Tingkatkan pelayanan
sesuai kesepakatan waktu Promosi ke kota dan daerah
17. PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH
Proses 1 Waktu pelyanan amblance/ kereta jenazah 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
Output 2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/ ≤ 30 menit 4.4 4.5 5.03 4,46 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
kereta jenazah di Rumah Sakit menit menit menit
18. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
Output 1 Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah < 2jam 1 jam 30 menit 36 menit 28 menit 51,6 menit Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
19. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
Output 1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≥ 80% 100% 100% 100% 100.00% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 98,8% 97,8% 98,7% 98.43% Blm tercapai sesuai standar o/k Agar lebih ditingkatkan dalam
respon time menanggapi laporan hal merespon laporan ruangan
15 [Link] :Ketika petugas tentang kerusakan alat. Dan
sdg melakukan pengecekan alat patuhi jadwal pemeliharaan
di ICU,Saat itu petugas RO butuh alat.
karena masih bekerja di ICU, Pembagian tugas yang jelas
waktu utk menanggapi > 15 menit
3 Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) 100% 75% 75% 75% 75% Belum sesuai standar, analisa Tingkatkan & pertahankan
yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan dilakukan /thn
ketentuan kalibrasi
20. PELAYANAN LAUNDRY
Output 1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
rawat inap
21. PELAYANAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
Input 1 Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 75% 100% 100% 100% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
2 Tersedianya APD (alat pelindung diri) 60% 87% 87% 87% Tercapai sesuai standar Tingkatkan & pertahankan
3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75% 100% 100% 100% Bulan ketiga belum tercapai Ka. Ruang agar memantau tugas
nosokomial / HAI's (health Care Assosiated dikarenakan ada 3 ruangan IT dalam merekap data di SIMRS
Infection) di RS (min 1 parameter) tidak memasukkan data infeksi
di SIMRS
Wassalam ,
Ketua Percepatan SPM RSU haji Medan Provsu
dr. Supiono SpP
NIP. 19660105 201001 1 004