Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N 4
PERSETUJUAN PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................
2. Bin : ..................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................
6. Agama : ..................................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................................
8. Alamat : ..................................................................................
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................
2. Binti : ..................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................
6. Agama : ..................................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................................
8. Alamat : .................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
......................................, ................................... 20....
Calon Suami Calon Istri,
......................................... .........................................