PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN TLOGOSARI
DESA TLOGOSARI
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / / [Link] /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlogosari Kecamatan Tlogosari
Kabupaten Bondowoso Menerangkan dengan sebanarnya bahwa :
1.
Nama : ZAENAL ABIDIN ICHSAN
Tempat / Tgl. Lahir : Bondowoso,09 Juni 1997
Kewarga Negaraan : Indonesia / Islam
Status : Pelajar
Alamat : Desa Tlogosari RT 09/03 Kecamatan Tlogosari
Kabupaten Bondowoso
2. Orang tua
Nama : [Link]
Tempat / Tgl. Lahir : Bondowoso,1 Januari 1968
Kewarga Negaraan : Indonesia / Islam
Status : Wiraswasta
Alamat : Desa Tlogosari RT 09/03 Kecamatan Tlogosari
Kabupaten Bondowoso
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Tlogosari Kecamatan Tlogosari
Kabupaten Bondowoso dan yang bersangkutan benar – benar merupakan keluarga yang tidak
mampu dengan penghasilan orang tua kurang lebih Rp 500.00,-/bulan.
Adapun surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan untuk mendapatkan
keringanan biaya sekolah (beasiswa )
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tlogosari, 14 Maret 2016
KEPALA DESA TLOGOSARI
TABRI