SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : HARISUL ISHBAH
Tempat, Tanggal Lahir : Kab. gresik 13 Maret 1994
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3525031303940001
No. Telepon : +6289685619810
Email : Harisul_ishbah@[Link]
Alamat : [Link] RAYA NO.41, Desa/Kelurahan Bululawang,
Kec. Bululawang, Kab. Malang, Provinsi Jawa Timur
Lokasi Usaha : Kejapanan, Desa/Kelurahan Carat, Kec. Gempol, Kab.
Pasuruan, Provinsi Jawa Timur
Kegiatan Usaha : 47241-Perdagangan Eceran Beras
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Malang, 12 Januari 2025
ttd.
(HARISUL ISHBAH)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Kejapanan, Desa/Kelurahan Carat, Kec. Gempol, Kab. 72 Perdagangan
1 47241
Pasuruan, Provinsi Jawa Timur M² Eceran Beras