SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemilik Peralatan : David Siahaan
NIK/ NIB : 1009240107822
Status Kepemilikan Peralatan : (1) Badan Usaha Jasa Konstruksi
(pilih salah satu) (2) Perusahaan Rental
(3) Perorangan
Alamat/ Domisili Peralatan : Jl Menteng 7 Kompl Grand Menteng Indah.
Cluster The Green No 1 H
Kab/ Kota : Kota Medan
Provinsi : Sumatera Utara.
Jenis Bukti Kepemilikan : (1) Faktur Penjualan
Peralatan (pilih salah satu) (2) Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor/BPKB
(3) Akta Jual Beli
(4) Kuitansi Pembelian
(5) Perjanjian Sewa Beli
(6) Surat Hibah
(7) Bukti Kepemilikan Sah Lainnya yang diterbitkan oleh
lembaga resmi yang ditunjuk oleh Pemerintah
Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut:
Varian : Pesawat/ Peralatan Konstruksi Lainnya
Subvarian : Welding Machine
Kapasitas Peralatan*) : 400 A
Merk : Redbo
Model/ Tipe : MMA400M
Nomor Seri : Tidak Ada
Tahun Pembuatan : 2024
Tahun Pembelian : 2024
Dalam kondisi laik operasi atau produksi. Surat Pernyataan ini dibuat karena Sub Varian alat masuk dalam
daftar peralatan yang menggunakan Surat Pernyataan untuk tahap penetapan pencatatan.
Surat pernyataan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal ditandatanganinya surat
ini dan harus diperbarui sebelum habis masa berlakunya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Medan, 16 Januari 2025
(David SIahaan)
catatan:
- Pengisian surat pernyataan diketik sehingga dapat terbaca dengan jelas.
*) Jumlah isian kapasitas mengacu pada sistem yan g menyesuaikan dengan subvarian peralatan.