Sampang, 18 November 2024

Kepada :
Yth. Bupati Sampang
di
SAMPANG
Perihal : Permohonan untuk diangkat
sebagai PPPK

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. JUFRI, [Link]
Tempat dan Tanggal lahir : Sampang, 15 Januari 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : Dusun Pangtangis Daya RT/RW 014/003
Desa Sokobanah Tengah, Kecamatan Sokobanah
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas SD
Nomer HP : 0857 3179 1071
Alamat e-mail : mohjufrijufri39@[Link]
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sampang. Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan scanning kelengkapan berkas sebagai berikut:
1. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
2. Asli ljazah;
3. Asli Transkrip Nilai Akademis;
4. Asli Pas foto warna berlatar belakang merah (sesuai ketentuan dalam
pengumuman);
5. Asli Surat Pernyataan 5 poin dan Surat Pernyataan Tidak Pindah;
6. Asli Surat Pengalaman Kerja dan Surat Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
(sesuai ketentuan dalam pengumuman) ;
7. Asli Surat Keterangan Aktif Bekerja di Instansi Pemerintah Kabupaten
Sampang;
8. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (bagi formasi tenaga
kesehatan yang mempersyaratkan);
9. Asli Surat Keterangan Disabilitas (bagi disabilitas);
10. Dokumen lain sesuai ketentuan dalam pengumuman Seleksi PPPK.

Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diangkat menjadi PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang.

Hormat Saya
Materai
10.000

( MOH. JUFRI, [Link] )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MOH. JUFRI, [Link]
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 15 Januari 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pangtangis Daya RT/RW 014/003
Desa Sokobanah Tengah, Kecamatan Sokobanah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Sampang, 18 November 2024

Yang Membuat Pernyataan
Materai
10.000

( MOH. JUFRI, [Link] )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3527111501910007
Nama : MOH. JUFRI, [Link]
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 15 Januari 1991
Jenis Kelamin : Laki laki
Formasi Jabatan : Guru Kelas SD
Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Lokasi Penempatan : SDN. Sokobanah Tengah 6
Alamat sesuai KTP : Dusun Pangtangis Daya RT/RW 014/003
Desa Sokobanah Tengah, Kecamatan Sokobanah
Nomor HP : 0857 3179 1071

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Pelamar seleksi

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten
Sampang Formasi Tahun 2024, wajib dan bersedia mengabdi pada Kabupaten
Sampang dan tidak mengajukan pindah unit kerja dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang dan
bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Sampang, 18 Oktober 2024

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( MOH. JUFRI, [Link] )

Lampiran V

KOP SURAT RSUD/ Puskesmas

=================================================================

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................... L / P
Jabatan yang dilamar : .........................................................................
Kualifikasi pendidikan : .........................................................................
Unit Kerja Penempatan : .........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................. ……………….…..
Alamat KTP : .........................................................................
.........................................................................
Nomor HP : .........................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh

Dokter Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang
disabilitas (cacat fisik), berupa: Tuna ................................... dan membutuhkan
alat bantu berupa:
1. Alat Bantu …….
2. Terapi .………..
3. .………………..
Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak
dapat*) ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan
treatment khusus lainnya serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai Pegawai ASN
Pemerintah Kabupaten Sampang.

……………, November 2024

Dokter , ……………………

(……………………………)
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3527111501910007
b. Nama : MOH. JUFRI, [Link]
c. Tempat, tanggal lahir : Sampang, 15 Januari 1991
d. Email : mohjufrijufri39@[Link]
e. Nomor Hp/Tlp : 0857 3179 1071
f. Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
2. Profil Pekerjaan saat ini :
a. Pekerjaan : Guru Kelas
b. Unit Kerja : SDN. Sokobanah Tengah 6
c. Diskripsi Pekerjaan
(Diskripsi pekerjaan menggambarkan secara singkat dan jelas tentang
uraian tugas sesuai pekerjaan yang telah di tentukan)

Sebagai Guru Kelas yang ditugaskan untuk mengajar di kelas 2, maka tiap
hari kerja selalu melaksanakan tugas sebaik mungkin dan semaksimal
mungkin sesuai dengan tugas yang sudah ditentukan oleh kepala sekolah.
3. Riwayat Pekerjaan
MASA KERJA
NO TEMPAT BEKERJA JABATAN
TGL. MULAI TGL. BERAKHIR
1 SDN. Sokobanah Tengah 6 Guru Kelas 1 Januari 2017 Sampai saat ini
2
3
4
5

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, 18 Oktober 2024

Yang membuat keterangan

Materai
10.000

(MOH JUFRI, [Link])

 Format SPTJM Tenaga Teknis
(diketik menggunakan komputer)
Lampiran VII

KOP SURAT
=================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : ………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Perangkat Daerah/Unit Kerja *) : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................

Adalah pegawai non ASN di lingkungan Dinas/ Badan/ Inspektorat/

Sekretariat Dewan/ Kantor/ Bagian (di lingkungan SETDA)/ Kecamatan *) ……
yang bekerja sebagai …………... (diisi jabatan sesuai dengan yang dikerjakan saat
ini)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, November 2024

Yang membuat pernyataan

(diisi dengan nama jabatan yang membuat SPTJM)

Materai
10.000

(Tanpa Stempel)
(……………………………)
*) coret yang tidak perlu Pangkat
NIP.
 Format SPTJM Tenaga Teknis
Dilingkungan Sekolah,
Puskesmas dan Rumah Sakit
Lampiran VIII (diketik menggunakan komputer)

KOP SURAT
=================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : ………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................

Adalah pegawai non ASN di lingkungan Sekolah/Puskesmas/RSUD …… yang

bekerja sebagai …………... (diisi jabatan sesuai dengan yang dikerjakan saat ini)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, Oktober 2024

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan/ Kesehatan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Sampang Kepala Sekolah/Puskesmas/
Direktur RSUD ……..

Materai
10.000
(Stempel) (Tanpa Stempel)

(……………………………) (……………………………)
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 Format SPTJM Tenaga Nakes
(diketik menggunakan komputer)
Lampiran IX

KOP SURAT
=================================================================

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : ………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................

Adalah pegawai non ASN di lingkungan Puskesmas/RSUD …… yang bekerja

sebagai …………... (diisi jabatan sesuai dengan yang dikerjakan saat ini)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, Oktober 2024

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Sampang Kepala/Direktur Puskesmas/RSUD
……..
Materai
10.000

(Stempel) (Tanpa Stempel)

(……………………………) (……………………………)
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN SOKOBANAH TENGAH 6
Alamat : Dusun Pangtangis Daya, Sokobanah Tengah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :: 424.2/ /[Link]/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD RISUN, [Link].,[Link]
NIP : 19730405 199807 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN. Sokobanah Tengah 6

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOH. JUFRI, [Link]
NIK : 3527111501910007
Tempat, tanggal lahir : Sampang, 15 Januari 1991
Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Seklah Dasar

Adalah pegawai non ASN di lingkungan UPTD SDN Sokobanah Tengah 6

yang bekerja sebagai Guru Kelas 2
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, 18 Oktober 2024

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Sampang Kepala Sekolah

Materai
10.000

MOHAMMAD FADELI, [Link]., [Link] AKHMAD RISUN, [Link].,[Link]

Pembina Utama Muda (IV/c) Pembina (IV/a)
NIP. 19680223 198803 1 001 NIP. 19730405 199807 1 001
 Format surat keterangan aktif
bekerja di instansi pemerintah
(diketik menggunakan komputer)
Lampiran XI

KOP SURAT UNIT KERJA

=================================================================

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

DI INSTASI PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
Nomor : ………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Tempat Kerja : .........................................................................
(diisi sesuai dengan unit kerja saat ini)

Adalah pegawai non ASN yang bekerja secara terus menerus selama …..
Tahun ……. Bulan, terhitung mulai tanggal ……… sampai dengan surat
pernyataan ini dibuat yang bersangkutan masih aktif melaksanakan tugas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, November 2024

Yang membuat pernyataan

Kepala Unit Kerja
(diisi dengan nama jabatannya)

Materai
10.000

(Tanpa Stempel)
(……………………………)
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN SOKOBANAH TENGAH 6
Alamat : Dusun Pangtangis Daya, Sokobanah Tengah

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

DI INSTASI PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
Nomor : 424.2/ /[Link]/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD RISUN, [Link].,[Link]
NIP : 19730405 199807 1 0016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN. Sokobanah Tengah 6

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOH. JUFRI, [Link]
NIK : 352711101910007
Tempat, tanggal lahir : Sampang, 15 Januari 1991
Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Tempat Kerja : SDN. Sokobanah Tengah 6
(diisi sesuai dengan unit kerja saat ini)

Adalah pegawai non ASN yang bekerja secara terus menerus selama 6
Tahun 11 Bulan, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan surat
pernyataan ini dibuat yang bersangkutan masih aktif melaksanakan tugas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, 18 November 2024

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Sampang Kepala Sekolah

Materai
10.000

MOHAMMAD FADELI, [Link]., AKHMAD RISUN, [Link].,[Link]

[Link] Pembina (IV/a)
Pembina Utama Muda (IV/c) NIP. 19730405 199807 1 001
NIP. 19680223 198803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN SOKOBANAH TENGAH 6
Alamat : Dusun Pangtangis Daya, Sokobanah Tengah

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : 424.2/ /[Link]/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD RISUN, [Link].,[Link]
NIP : 19730405 199807 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN. Sokobanah Tengah 6

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOH. JUFRI, [Link]
NIK : 352711101910007
Tempat, tanggal lahir : Sampang, 15 Januari 1991
Pendidikan : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Tempat Kerja : SDN. Sokobanah Tengah 6
(diisi sesuai dengan unit kerja saat ini)

Adalah pegawai non ASN yang bekerja sebagai tenaga guru sebagai Guru
Kelas dan secara terus menerus terhitung mulai tanggal 1 Januari 2017 sampai
dengan surat pernyataan ini dibuat yang bersangkutan masih aktif melaksanakan
tugas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data yang saya sampaikan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Sampang, 18 November 2024

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Yang membuat pernyataan
Kabupaten Sampang Kepala Sekolah

Materai
10.000

MOHAMMAD FADELI, [Link]., [Link] AKHMAD RISUN,

Pembina Utama Muda (IV/c) [Link].,[Link]
NIP. 19680223 198803 1 001 Pembina (IV/a)
NIP. 19730405 199807 1 001