DATA HASIL VERIFIKASI ONLINE CALON PESERTA DIDIK BARU
A. KETERANGAN TENTANG DATA DIRI SISWA
1. NISN : 0083990537
2. Nama Lengkap Peserta Didik : OKTA FITRIYATI HUSNI
3. Jenis Kelamin : P
4. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi , 22 Oktober 2008
5. Agama : Islam
6. NIK : 3510083101190004
7. Anak Keberapa : 1
8. Jumlah Saudara Kandung : 0
9. Jumlah Saudara Tiri : 0
10. Jumlah Saudara Angkat : 0
11. Status : TIDAK YATIM/PIATU
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat Peserta Didik :
[Link],RT/RW.02/01,ds kebaman,[Link] [Link]
13. Hp Siswa : 081249076727
14. Hp Ortu : 081358574599
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
15 Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan Dari : SMP NEGERI 1 SRONO
D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
16. Nama : HUSAINI
17. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi , 20 Juni 1958
18. Pekerjaan : Petani
19. Alamat :
[Link],RT/RW.02/01,Ds Kebaman,[Link] [Link]
E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
20. Nama : YATI SUJI LESTARI
21. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 23 Agustus 1967
22. Pekerjaan : Guru PNS
23. Alamat :
[Link],RT/RW.02/01,Ds Kebaman,[Link] [Link]
Yang bertanda tangan Orang tua /Wali. Bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Banyuwangi, 08 Juli 2024
foto 3x4 foto 3x4
HUSAINI
Keterangan :.
1. Foto yang ditempel adalah Foto Calon Peserta Didik dengan menggunakan seragam SMP Asal. Boleh berwarna/Hitam Putih.
2. Jika nama ayah yang tercantum sudah meninggal/diluar kota, tanda tangan boleh diwakilkan oleh Ibu/wali.
::.Hak Cipta Oleh Tim IT SMK Negeri 1 Glagah d/a Jl. Kuntulan No.1 Glagah Banyuwangi :: Telp/Fax.(0333) 421222 :: Kode Pos 68432 .::
::.Email : smkn1glagah@[Link] :: Website : [Link] .::
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 GLAGAH
Website : [Link] / Email : smkn1glagah@[Link]
Kampus 1 Jl. Kuntulan No.1 Telp. 0333 - 421222 / Fax. 0333 - 413137 Banyuwangi 68432
Kampus 2 Jl. Jaksa Agung Suprapto No.70 Telp. 0333 - 424288 Banyuwangi 68416
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................................................................................
Kelas / Jurusan : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mentaati peraturan sekolah ( SMK NEGERI 1
GLAGAH ).
Dan saya berjanji tidak akan melakukan pelanggaran. Apabila saya tidak mematuhi peraturan sekolah
yang berlaku, saya sanggup menerima sanksi dari sekolah
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Banyuwangi, 08 Juli 2024
Mengetahui, Yang bersangkutan,
Orang Tua / Wali,
Materai 10000
............................................ ............................................
::.Hak Cipta Oleh Tim IT SMK Negeri 1 Glagah d/a Jl. Kuntulan No.1 Glagah Banyuwangi :: Telp/Fax.(0333) 421222 :: Kode Pos 68432 .::
::.Email : smkn1glagah@[Link] :: Website : [Link] .::