Scribd
Unggah
38 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Rujukan Puskesmas

Diunggah oleh

PKMPayahe
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
38 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Rujukan Puskesmas

Diunggah oleh

PKMPayahe
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE
[Link] Payahe, Kecamatan Oba Nomor Telepon 085236174640
Email : Puskesmaspayahe@[Link]

INFORM CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI / MENOLAK untuk dilakukan


rujukan terhadap diri saya sendiri / orang tua / anak /…..….kami :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah menerti mengenai alasan dilakukan rujukan ,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko jika tidak dilakukan rujukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Payahe ,
Petugas Keluarga Pasien

……………. ………………..

Dokter Pemeriksa

……………………..

Anda mungkin juga menyukai